Физиология зубочелюстной системы при дистальном прикусе 6 page

Отмечена задержка развития мозгового отдела черепа в перед­нем участке, а именно: уменьшена длина переднего основания че­репа (Se—N) на 2,48 мм, кливуса на 1,47 мм, N—С1 на 3,61 мм, Ос'—Se на 1,45 мм, Ос'—N на 3,91 мм. Уменьшены размеры Т—Со на 1,62 мм и Ос'—SpP на 2,65 мм, что свидетельствует, с одной стороны, о ретроположении верхней челюсти, а с другой — о.задержке формирования носоглотки, как одной из причин ретрог-натии. Это в свою очередь способствовало недоразвитию краниаль­ной части лицевого скелета в высоту и глубину. Высота передней верхней части лица N—SpP уменьшена на 1,93 мм, А"Со, т. е. глу­бина лица—на 4,79 мм.

Гнатическая часть. При мезиальном прикусе по сравне­нию с ортогнатическим различия обнаружены в величине 15 пара­метров из 22 за счет ретроположения верхней челюсти (угол F, размер Т—PNS), ее ретрогнатоинклинации (угол I). Ретрогнатопо-зиция возникает в результате заднего положения недоразвитой

•256

верхней челюсти и ее апикального базиса, что доказывают размеры А'—С, Т—ТМ, Ос'—SpP, A'—PNS, Ос'—А.

Ретродентопозиция верхней челюсти развивается в результате укорочения зубоальвеолярной дуги (Lo зубного ряда. Ос'—А) и ее заднего расположения, о чем свидетельствуют размеры Ос'—6, Ос'—А, Ос'—4 к «стресса-оси. Отмечена тагже протрузия верхних резцов (угол 1 SpP) и первых премоляров (угол 4 SpP), которую можно рассматривать как компенсаторную. В результате морфоло­гических нарушений ухудшается форма лица (заднее расположе­ние точки sn относительно Рп и уменьшение угла Т).

Прогнатопозиция нижней челюсти, подтвержденная величиной углов SeNB, SeNPg, NSeGn, MM и размерами Ос'—В, Ос'—Pg, Gn—Ну, возникает вследствие переднего положения нижней че­люсти, обусловленного чаще всего ее привычным выдвижением, поскольку ее линейные и угловые размеры в пределах средней нор­мы (Y-ось, Se—Co, Gn—Co, углы—Рп МР, GnCoFH, Go).

Высота нижней части лица находилась в пределах нормы (A'Cn и SpP—Gn). При этом отмечено небольшое уменьшение ширины подбородка.

Зубоальвеолярные нарушения выражались в увеличении апи­кального базиса нижнего зубного ряда (угол ABSpP, Ос'—В, Ос'— 6) при нормальной длине его зубной дуги, что приводило к появ­лению обратного резцового перекрытия и сагиттальной щели между резцами, уменьшению глубины резцового перекрытия. Возникали компенсаторная ретракция нижних зубов и зубоальвеолярное уко­рочение в области моляров. Зубоальвеолярная высота в области нижних резцов и наклон окклюзионной плоскости оставались в пределах нормы.

Происходило уплощение лица (углы NAPg и NAB) и ухудша­лась его форма (угол Т и Рп—Pg).

10.2. ЛЕЧЕНИЕ МЕЗИАЛЬНОГО ПРИКУСА

Лечение мезиального прикуса и его прогноз во многом зависят от этиологических факторов и возможности их устранения, а также от выраженности морфологических и функциональных нарушений, трудности их лечения в различные возрастные периоды.

В период временного прикуса основное внимание уделяют нор­мализации роста альвеолярных отростков и челюстей. Если у но­ворожденного заметны недоразвитие верхней челюсти и увеличе­ние размера нижней, то необходим массаж альвеолярного отрост­ка верхней челюсти в переднем участке для стимулирования его роста Важно проследить за прорезыванием верхних резцов и их установлением в прикусе с нижними. При укороченной уздечке языка делают пластическую операцию, при ослаблении организма применяют общеукрепляющие и противорахитические средства. В случае искусственного вскармливания ребенка обращают внима­ние на правильность его кормления. В период временного прикуса

основные задачи лечения состоят в устранении вредных привычек у детей и нормализации функций дыхания, глотания, речи, жева­ния (обучение употреблению жесткой пищи). Чтобы отучить ре­бенка от ротового дыхания, сосания пальцев, верхней губы и раз­личных предметов в возрасте 2—5 лет можно рекомендовать вести­булярную пластинку (стандартную или индивидуально изготов­ленную), при вредной привычке сосания языка—вестибулоораль-ную пластинку с упором для языка. При присоединении к вести­булярной пластинке пластмассового упора стремятся так располо­жить отрезки соединительных проволок, чтобы они не препятство­вали вестибулярному перемещению верхних зубов. Обычно их рас­полагают между нижними боковыми резцами и клыками. Следят, чтобы голова ребенка во время сна не была опущена на грудь. С помощью лечебно-гимнастических упражнений тренируют кру­говую мышцу рта и стремятся достигнуть смыкания губ и носового дыхания. С этой целью применяют губные активаторы, в том чис­ле активатор Дасса.

В возрасте 3—4 лет при мезиальном прикусе, сочетающемся со смещением нижней челюсти вперед, и при незначительном обратном резцовом перекрытии до 0,5 мм необходимо устранить препятствия для дистального выдвижения нижней челюсти и способствовать правильному развитию зубных дуг. Для этого избирательно при­шлифовывают режущие края верхних и нижних резцов, а также бугры клыков до установления резцов в краевом смыкании. В дальнейшем назначают массаж на область альвеолярного от­ростка с оральной стороны в переднем участке. Массаж рекомен­дуют делать 2 раза в день (утром и вечером) по 2 мин с целью отклонения верхних передних зубов в вестибулярном направлении. В процессе лечения достигают дистального перемещения ниж­ней челюсти и исправления положения передних зубов. Если при мезиальном прикусе, сочетающемся с выдвижением ниж­ней челюсти, имеется глубокое резцовое перекрытие, то в возрасте 3—4 лет можно изменить расположение осей верхних резцов и по показаниям нижних с помощью аппарата Брюкля. Во время его применения детям рекомендуют пользоваться шапочкой с подбо­родочной пращой и внеротовой резиновой тягой для смещения ниж­ней челюсти назад и предотвращения ее выдвижения. В процессе вестибулярного отклонения верхних резцов глубина резцового пе­рекрытия уменьшается. Во время лечения, длящегося в этом воз­растном периоде около месяца, желательно пользоваться аппара­том Брюкля круглосуточно, в том числе при приеме пищи. После еды рот следует прополоскать кипяченой водой, а аппарат вы­мыть. Перед сном и после него аппарат нужно чистить щеткой с зубным порошком или пастой. Лечение заканчивают после дости­жения множественных контактов между зубными рядами.

В начальном периоде сменного прикуса с 5,5 лет применяют те же мероприятия, однако способы лечения зубоальвеолярной и гнатической форм мезиального прикуса различны. Лечение зубо­альвеолярной формы эффективнее и отнимает меньше времени.

Вестибулярные пластинки назначают при начальных формах ме­зиального прикуса, развивающихся вследствие сосания пальца или верхней губы. Наилучшим периодом для лечения является время до прорезывания первых постоянных моляров и резцов. В процессе лечения следует сошлифовывать нестершиеся бугры временных зу­бов (особенно клыков). Средний срок лечения—от 4 мес до 1 го­да. Быстрее поддается лечению мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону, медленнее—прикус, свя­занный с недоразвитием верхней зубной дуги. Следует отметить, что с помощью щитовых аппаратов можно уменьшить или устра­нить сагиттальную щель между резцами, после чего по показани­ям применяют другие ортодонтические средства. Наблюдение за больными, пользующимися вестибулярными и вестибулооральны-ми пластинками, следует проводить не реже 1 раза в неделю.

В процессе изготовления вестибулярной пластинки прикус оп­ределяют путем прикусывания размягченного воскового валика. При этом нижнюю челюсть перемещают дистально и фиксируют в конструктивном положении. Модели складывают согласно отпе­чаткам зубов и загипсовывают в окклюдаторе. Затем на вестибу­лярную поверхность верхнего зубного ряда и альвеолярный отрос-чок до переходной складки слизистой оболочки наслаивают размяг­ченный воск и выравнивают ступень между режущими краями рез­цов. Толщина воскового слоя в различных участках неодинакова. Его истончают над режущими краями нижних резцов и верхней третью их вестибулярной поверхности, пока они не обнажатся. За­тем из двойной пластинки воска моделируют вестибулярную плас­тинку. Полученную восковую заготовку накладывают на контроль­ные модели и проверяют плотность ее прилегания к режущим кра­ям и верхней части вестибулярной поверхности коронок нижних резцов. Заготовка должна отстоять от верхней зубоальвеолярной дуги на расстояние, требующееся для ее расширения. Соответст­венно линии смыкания губ из воска делают небольшой выступ (ручку) или вводят в воск концы проволочного полукольца. После этого пластинку гипсуют в кювете, а воск заменяют пластмассой. Дальнейшие этапы изготовления обычные.

Вестибулярные пластинки вкладывают детям в рот на время сна. Необходимо учитывать, что наличие такой пластинки делает невозможным ротовое дыхание, ц связи с чем дети, привыкшие ды­шать ртом, начинают задыхаться и отказываются от аппарата. По­этому в пластинке следует делать отверстия для прохождения воз­духа. Они должны находиться на уровне смыкания губ и иметь диаметр до 7 мм. По мере освоения пластинки и привыкания к но­совому дыханию просвет отверстий уменьшают, а затем закрывают быстротвердеющей пластмассой. Благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклоненным нижним резцам происходит их ретру-зия под воздействием силы сокращения круговой мышцы рта. По мере перемещения нижних резцов в язычном направлении плас­тинка постепенно перемещается назад и приближается к слизис­той оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, что препят-

I⁷* 259

ствует ее росту. На этом этапе лечения показана переделка аппа­рата или его коррекция быстротвердеющей пластмассой

Мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону может иногда самоустраняться при прорезывании пер­вых постоянных моляров и физиологическом повышении прикуса, что способствует уменьшению обратного перекрытия. В этом воз­расте (6—7 лет) эффективен массаж переднего участка альвеоляр­ного отростка верхней челюсти с его небной стороны. После выпа­дения нижних временных центральных резцов целесообразно со-шлифовать режущие края боковых резцов я бугры клыков, чтобы устранить обратное резцовое перекрытие. Массаж следует продол­жать и во время прорезывания верхних центральных резцов. Пос­ле устранения мезиального прикуса, сочетающегося с выдвижени­ем нижней челюсти, иногда развивается дистальный прикус.

Аппарат Брюкля показан при более выраженном обратном резцовом перекрытии (от 3 мм и больше). Он представляет собой пластинку для нижней челюсти с кламмерами на последние моля­ры, наклонной плоскостью для вестибулярного отклонения верхних резцов, вестибулярной дугой в области нижних передних зубов для фиксации аппарата или (по показаниям) для ретрузии нижних резцов После снятия оттиска с нижней челюсти и отливки ее ра­бочей модели перед моделировкой воскового базиса готовят вести­булярную дугу и кламмеры и укрепляют их на модели челюсти. Ьсли требуется ретракция нижних резцов, то гипсовую модель по­крывают слоем цемента в области зубов, подлежащих перемеще­нию, и альвеолярного отростка с язычной стороны. Затем модели­руют из воска базис аппарата и наклонную плоскость, которая должна перекрывать режущие края резцов на '/з высоты коронок. Восковую наклонную плоскость корригируют в полости рта с уче­том отпечатков небной поверхности верхних передних зубов, под­лежащих перемещению, затем заготовку аппарата гипсуют в кюве­те и заменяют воск на пластмассу. После припасовывания аппара­та следует обучить пациента правильно располагать верхние пе­редние зубы на его наклонной плоскости, не выдвигая нижнюю че­люсть, и разговаривать, не размыкания зубов.

Применение шапочки с подбородочной пращой и внеротовой резиновой тягой позволяет устранить привычное выдвижение ниж­ней челюсти. Целесообразно пользоваться этим приспособлением одновременно с аппаратом Брюкля в течение суток, затем аппара­том Брюкля круглосуточно, а шапочкой с внеротовой тягой—8— 10 ч в сутки. В течение недели ребенок должен употреблять раз­мягченную пищу, не удаляя аппарата. После вестибулярного от­клонения верхних резцов и достижения перекрытия ими нижних наклонную плоскость снимают и рекомендуют пользоваться аппа­ратом около месяца для ретенции достигнутых результатов. Если после перемещения верхних резцов между боковыми зубами сохра­няются промежугки, что бывает при лечении мезиального прику­са с глубоким резцовым перекрытием, то следует сделать ретен-ционную пластинку для верхней челюсти с кламмерами Адамса

ьли круглыми открытыми кзади на 6 IV|IV 6. Небную поверхность

коронок перемещенных зубов следует покрыть пластмассой для предупреждения рецидива аномалии. В переднем участке пластин­ки делают накусочную площадку для нижних резцов с учетом глубины достигнутого резцового перекрытия. Пациент должен пользоваться аппаратом до тех пор, пока не появятся контакты между боковыми зубами за счет их прорезывания, что способству­ет устранению глубокого прикуса. При гнатической форме мези­ального прикуса, обусловленного увеличением размеров нижней челюсти, задачи ортодонтического лечения состоят в задержке ее роста и создании условий для активного роста верхней челюсти.

Шапочка с подбородочной пращой и внеротовой тягой служит для сдерживания роста нижней челюсти. Направление внеротовой тяги должно быть от подбородка в сторону суставных отростков, т. е. кзади и кверху, что задерживает рост челюсти и способству­ет изменению ее формы, в том числе уменьшению углов. Внерото-вая тяга эффективна при пользовании ею в периоды активного роста нижней челюсти в длину, которые частично совпадают с пе­риодами прорезывания первых постоянных моляров и резцов, клы­ков и вторых постоянных моляров, а также третьих постоянных моляров. Однако, как говорилось выше, количественный прирост костной ткани у девочек и мальчиков не совпадает по возрасту, поэтому целесообразно назначать внеротовую тягу в 5—7 и 10— 13 лет, а мальчикам в 5—7 и 12—15 лет. Кроме этих средних сро­ков, желательно ориентироваться на периоды ускоренного роста челюстей и всего организма или на его замедление, связанное с индивидуальными особенностями развития.

Для лечения резко выраженных зубоальвеолярных форм мези­ального прикуса, особенно гнатических, применяют функционально действующие аппараты. Их модификации обычно представляют собой сочетания элементов различных приспособлений. Положи­тельной стороной таких аппаратов является одновременное воз­действие на обе челюсти. Это двойная пластинка Шварца, аппарат Башаровой, активаторы Андрезена — Хойпля, Вундерера, Хоффма-на, Метзельдера, Карветски, открытый активатор Кламмта, бю-гельный активатор Френкеля, бионатор Бальтерса, бионатор Ион-сон, эластичный формирователь прикуса Бимлера.

Наиболее современным и эффективным является регулятор функций III типа Френкеля. Он основан на принципе устранения давления губ и щек на альвеолярные отростки и зубные ряды в участках их недоразвития, нормализации смыкания губ, положе­ния языка, их функций и взаимоотношений. Основное внимание направляют на достижение миодинамического равновесия в челю-стно-лицевой области, что способствует исправлению прикуса в мезиодистальном, трансверсальном и вертикальном направлениях. Основные части регулятора—губные пелоты и щечные щиты— располагаются в преддверии полости рта. Объем последней увели­чивается в результате повышения прикуса, что нормализует поло­жение и функцию языка. Конструктивное отличие данного аппа-

26»

рата от регуляторов других типов состоит в следующем: губные пелоты располагают в области верхней губы, вестибулярную дугу изготовляют для нижних передних зубов, небную—для протрак-ции верхних передних зубов, окклюзионные накладки на боковые зубы—для разобщения прикуса ч задержки роста нижней челюс­ти. Небный бюгель располагают позади последних моляров верх­ней челюсти, чтобы он не препятствовал мезиальному перемещению верхних зубов. При определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть смещают по возможности кзади, передние зубы устанав­ливают встык, а при наличии сагиттальной щели между резцами разобщают передние зубы настолько, чтобы верхние резцы могли беспрепятственно перемещаться вестибулярно, а нижние—ораль­но. При припасовывании регулятор вводят в полость рта и слегка прижимают к нижней челюсти. После этого пациент должен пе­реместить нижнюю челюсть назад и сомкнуть зубы. Особое вни­мание уделяют наклону и расположению верхнегубных пелотов. Давление верхней губы, отведенной пелотами от альвеолярного отростка и апикального базиса, передается в дистальном направ­лении на FR-III, наложенный на зубы нижней челюсти, и через него на нижние передние зубы — под давлением вестибулярной ду­ги, на нижние боковые зубы и альвеолярный отросток—под давле­нием окклюзионных накладок и щечных щитов. Под воздействием регулятора функции нормализуются функции губ, щек и языка, стимулируются рост верхней челюсти и перемещение верхних зубов в вестибулярном нарравлении. Регулятор функций III типа скон­струирован так, что при произношении звуков речи, во время гло-1ания и при сокращении мимических мышц он оказывает трениро­вочное влияние на мышцы, окружающие зубные ряды. В первые 14 дней пациентам следует пользоваться им 1—2 ч. Родители дол­жны контролировать, не появляются ли изъязвления на слизистой оболочке переходной складки в области верхних участков верхне­губных пелотов и боковых щитов. В таких случаях необходимо снять аппарат и прийти к ортодонту. После освоения регулятора нужен врачебный контроль 1 раз в 3 нед. На каждом приеме аппа­рат осматривают и оценивают соотношение его деталей с тканями рта. При этом проверяют прилегание проволочных деталей и пе­риодически отводят верхние губные пелоты в вестибулярном на­правлении. Регуляторы функций III типа пациенты осваивают бы­стрее, чем I и II. Нередко через 14 дней можно рекомендовать поль­зоваться аппаратом ночью в период сна. В процессе лечения сле­дует разобщать передние зубы, чтобы обратное резцовое перекры­тие не было препятствием для нормализации их расположения. Однако чрезмерное разобщение ухудшает форму лица и затрудня­ет смыкание губ. Окклюзионные накладки на нижние боковые зу­бы в процессе пользования регулятором функций следует корри­гировать, чтобы обеспечить мезиальное скольжение верхних боко­вых зубов. Дополнительная лечебная гимнастика при применении этого метода необязательна, если ребенок привыкает смыкать гу­бы. С этой целью на его рабочем столе, на портфеле или ранце, на

ЙЙ

пенале следует прикреплять символ, напоминающий о необходи­мости смыкания губ. Родители, близкие родственники, воспитате­ли в детских садах и учителя в школе должны следить за смыкани­ем губ детей, находящихся на лечении. Ежедневно дети должны тренировать смыкание губ под контролем родителей в течение 5 мин, зажимая между губами шпатель. Улучшения прикуса дости­гают через 2 мес активного лечения: заметно расширяется верх­ний зубной ряд, верхние передние зубы, сагиттально перемещают­ся без наклона. Естественно, что результаты лечения зависят от регулярности пользования регулятором функций. Выдвижение верхнегубных пелотов показано настолько, чтобы образовался про­межуток, равный 2—3 мм, между их внутренней поверхностью и вестибулярной стороной альвеолярного отростка. С этой целью в боковых щитах выпиливают участки пластмассы, в которых за­креплены концы парных деталей, соединяющих губные пелоты со щечными щитами. Губные пелоты вытягивают вперед, а образо­вавшиеся дефекты в боковых щитах замещают быстротвердею-щей пластмассой. Лингвальную дугу, прилегающую к небной по­верхности верхних передних зубов, корригируют лишь в конечном периоде лечения для вестибулярного отклонения верхних резцов. Давление на их небную поверхность достигают путем разгибания изгибов протрузионной дуги.

Для расширения верхнего зубного ряда можно применять неб­ные пелоты с проволочными пружинами, оказывающими давление на зубы и альвеолярный отросток в вестибулярном направлении. Для исправления диастемы и трем на небной дуге изгибают до­полнительные петли. При их активировании давление передают на резцы через проволочные захваты, прилегающие к латеральной поверхности коронок. Для вестибулярного отклонения резцов и их поворота по оси можно сделать отдельные пружины и зафиксиро­вать их концы в губных пелотах или щечных щитах.

Успех лечения в значительной степени зависит от нормализации положения языка, достижения смыкания губ, носового дыхания и правильного глотания.

Регулятор необходимо мыть и чистить щеткой, зубным порош­ком или пастой. Можно промывать его раствором гидрокарбоната натрия или перманганата калия. После еды рот следует прополос­кать водой для удаления остатков пищи. Хранить аппарат нужно в чистом виде в коробочке, желательно жесткой, чтобы предотвра­тить его деформацию. Для этой цели удобны дорожные мыльницы. Перед введением в полость рта регулятор ополоснуть водой.

Чтобы вызвать у ребенка желание пользоваться аппаратом и смыкать губы, нужно показать ему отражение лица в зеркале без регулятора и с ним, фиксируя внимание на достигнутом эстетиче­ском эффекте. При разговоре, глотании, мимике аппарат обеспе­чивает гимнастику мышц околоротовой области. Большое значение имеют логопедические упражнения — произнесение звуков речи, особенно при громком разговоре, когда ребенок вынужден смыкать губы и, следовательно, охватывать верхней губой пелоты.

Рис. 48. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых телерент­генограмм головы Лены Р.