Фотометрическое изучение лица у детей и их родителей. 9 page

7.3.5. Модификации регуляторов функций

Устранить аномалию прикуса особенно врожденную без механи­ческого воздействия на зубные ряды не всегда возможно. По по­казаниям к регулятору функции добавляют механически дейст­вующие элементы для изменения положения зубов в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Дополнительные элементы (ду­ги, пружины, винты) позволяют индивидуализировать конструкцию аппарата.

Регуляторы функций имеют различные модификации. С по­мощью дополнительных направляющих проволочных (0,9 мм) и пластмассовых элементов, которые активно воздействуют на зубы, выполняются различные ортодонтические задачи. Эти детали сво­бодно прилегают к зубам и становятся активными при первом же движении нижней челюсти. Возможно также применение проволоч­ных механически действующих элементов, толщина которых в за­висимости от цели равна 0,5—0,7 мм. Чтобы успешно использовать разнообразные модификации, рекомендуется сначала хорошо ос­воить основные типы регуляторов функций.

Модификация регулятора функций для сужения зубоальвеоляр-ной дуги. FR-modi-1 применяют для лечения перекрестного прику­са при чрезмерном трансверсальном росте нижней челюсти. Особен­но он подходит для лечения перекрестного нейтрального и мези­ального прикусов.

При расширении нижней зубной дуги наслаивать воск на на­ружную поверхность гипсовой модели нижней челюсти не следует, кроме пришеечной области, где воск защищает десневой край (рис. 27, а). Боковой щит должен плотно прилегать к зубам и альвео­лярному отростку для сужения зубоальвеолярной дуги. Активация FR-modi—1 достигается за счет сокращения средней части небного бюгеля.

Для блокирования трансверсального роста верхнего зубного ряда при двустороннем перекрестном прикусе восковые прокладки на модель верхней челюсти не наслаивают. Боковые щиты регу­лятора должны плотно прилегать к зубам и альвеолярному отрост­ку верхней челюсти. Эту модификацию используют прежде всего при лечении дистального глубокого блокирующего прикуса (112 класс по Энглю).

При сдавливании щипцами и сужении U-образной петли неб­ного бюгеля боковые щиты оказывают на верхнюю зубоальвеоляр-ную дугу механическое воздействие. Отпечатки десневого края на

внутренней поверхности боковых щитов нужно сошлифовывать во избежание травмат^зации пародонта.

Модификация для небного и щечного перемещения отдельных боковых зубов FR-modi-2 рекомендуется при устранении латераль­ной дистопии отдельных зубов. Давление боковыми щитами спо­собствует небному наклону отдельных зубов, например второго верхнего премоляра. Для его выведения из небного положения при­меняют проволочную скобу с 2 петлями (см. рис. 27, б, в). Оба свободных конца этого элемента фиксируют в боковом щите.

Модификация с приспособлениями для сохранения места в зуб­ной дуге для постоянных зубов. FR-modi-3 применяют после ранней потери временных моляров или других зубов для сохранения их места в зубной дуге. Делают дополнительные проволочные детали в виде отростков, препятствующих смещению зубов в сторону де­фекта. В качестве такого приспособления можно использовать ко­нец лингвальной дуги. В некоторых случаях отсутствующие зубы замещают искусственными зубами или пластмассовыми распорка­ми. В этом случае нужно следить, чтобы мезнальная и дистальная поверхности распорки были параллельны друг другу. Кроме того, она должна быть расположена под правильным углом к боковому щиту, чтобы она не мешала необходимому вестибулярному пере­мещению зубов при расширении зубного ряда (см. рис. 27, г.).

Модификации для предупреждения закрытия места и его по­следующего создания с помощью проволочных петель. FR-modi-4 позволяет сохранить место после потери зуба и раскрыть место в случае его уменьшения. При значительном сужении промежутка в области неправильно расположенного или отсутствующего премо-

ляра можно переместить моляры в дистальном направлении по­средством винта или пружины.

Изгибание и положение проволочной петли для этой цели по­казаны на рис. 27, д. Она расположена в дефекте зубной дуги, сво­бодным концом прижимается к перемещаемому моляру, другой конец прижат к премоляру, отогнут назад и зафиксирован в боко­вом щите параллельно жевательной поверхности боковых зубов.

Лучшие результаты получают при применении винтов с после­дующим секторальным распилом бокового щита. При этом на пере­мещаемые зубы изгибают кламмеры или вместо кламмера вокруг дистальной поверхности премоляра перемещаемого вперед, огиба­ют конец лингвальной дуги. Конец дуги фиксируют в боковом щи­те. К мезиальной поверхности коронки зуба, перемещаемого назад, прилегает круглый кламмер, закрепленный в боковом щите.

Модификации для аксиального вращения и дистального накло­на нижних клыков. FR-modi-5 применяют для устранения мезиаль--пого наклона нижних клыков с их поворотом по оси. Для этой це­ли в аппарат вводят проволочный пружинящий захват толщиной 0,6—0,7 мм. Он прикасается своим крючком к мезиальной поверх­ности перемещаемого клыка (рис. 28, а, б). Кроме того, имеется прямоугольное колено с округлым изгибом, волнообразный конец которого фиксируется в боковом щите. При повороте нижних клы­ков по оси гравируют язычную поверхность коронок клыков, чтобы усилить на них давление лингвальной дуги и способствовать ис­правлению их положения (см. рис. 28, в).

Модификация для предупреждения наклона вперед или для ре-трузии нижних фронтальных зубов. FR-modi-6 показан для лечения дистального прикуса с протрузией нижних фронтальных зубов. Его готовят с дополнительной вестибулярной дугой для нижнего зубного ряда из проволоки толщиной 0,5—0,6 мм. Ее изгибают ближе к режущим краям резцов. Лингвальную дугу в этих слу­чаях опускают как можно глубже (рис. 29). Механическое дейст­вие двух дуг во взаимно противоположных направлениях способ­ствует исправлению положения нижних резцов. Благодаря распо­ложению этих дуг на различных уровнях в вертикальном направ-

лении выравниваются оси наклона резцов, что в сочетании с дей­ствием нижнегубных пелотов стимулирует рост апикального бази­са нижнего зубного ряда во фронтальном участке.

Модификация для поворота по оси верхних клыков. FR-modi-7 имеет специальный пружинящий элемент толщиной 0,7—0,8 мм,. который расположен с вестибулярно-дистальной поверхности и обходит клык с орально-мезиальной стороны. Он имеет большую округлую петлю, лежащую под петлей вестибулярной дуги, и 2 пле­ча, которые охватывают клык с 2 противоположных сторон и вра­щают его. Волнообразный конец пружины фиксируют в боковом щите.

Модификация для закрытия места после удаления верхних пер­вых премоляров. FR-modi-8 применяют для лечения дистального прикуса, если после анализа профиля лица определены показания к удалению первых верхних премоляров (рис. 30). Если место за­крывают за счет клыков, то петли на эти зубы не должны сзади прикасаться к ним и вплотную прилегать спереди ко вторым пре-молярам. Если место должно закрыться при перемещении клыка назад, а боковых зубов вперед, то эти проволочные колена прово­дят посередине места удаленных премоляров. Если нужно пере­местить вперед только боковые зубы, то петли на клыки делают обычные, а сзади первых постоянных моляров в аппарат вводят пружины из проволоки диаметром 0,6—0,7 мм. Рекомендуется также использование направляющих проволочных элементов, кото­рые укладывают в фиссурах боковых зубов. Эти окклюзионные на­кладки делают из проволоки диаметром 0,9—1 мм.

Нами сконструированы пружины для дистального перемещения верхних клыков на место удаленных по ортодонтическим показа­ниям зубов 4|4. Их изготовляют из проволоки толщиной 0,6— 0,7 мм. Пружина представляет собой петлю на клыки, в которой

имеется активно действующий элемент, имеющий завиток по фор­ме «английской булавки» [Малыгин Ю. М., 1970]. Петлю изго­тавливают как обычно, но ее не выводят на вестибулярную поверх­ность сзади клыка, а делают перегиб на 180°, возвращают на скат неба. Затем изгибают полукруглую петлю по ширине удаленного премоляра, которая может иметь дополнительно завиток по фор­ме «английской булавки». После чего пружину выводят на вести­булярную поверхность зубного ряда, прижимая, как правило, к мезиальной поверхности второго премоляра. Далее конец переги­бают назад и заканчивают фиксирующим зигзагообразным изги­бом.

Модификация с верхней протрагирующей дугой. FR-modi-9 при­меняют для лечения диастемы в области верхних централь­ных резцов, особенно при мезиальном прикусе с диасте-мой, когда уменьшено место для клыков в результате латерального смещения резцов (рис. 31).

Для исправления диастемы и трем небную дугу готовят с до­полнительными изгибами. При активировании петли давление пе­редается на резцы через проволочные захваты, прикасающиеся к латеральной поверхности их коронок. Эффективно использование небной дуги с петлей в области 1|1, которая огибает резцовый со­сочек, а специально изогнутые отростки охватывают перемещае­мые зубы с дистальной поверхности. Если диастема обусловлена латеральным смещением резцов с одной стороны, то готовят толь­ко 1 отросток. С противоположной стороны после активирования срединной петли дуга скользит вдоль резцов, не вызывая их неже­лательного перемещения. Одновременно с помощью этой дуги можно достигнуть необходимой протрузии верхних резцов.

Модификация с небными и язычными пелотами. FR-modi-10 применяют для ретенции результатов лечения после расширения небного свода, для лечения нейтрального и мезиального прикусов, при которых боковые зубы наклонены небно. Эта модификация не-

Рис. 31. Модификация регуля­тора функций (FR-modi-9) для устранения диастемы и созда­ния места в зубной дуге для верхних клыков.

целесообразна для устранения двустороннего перекрестного при­куса. В таком случае рекомендуется предварительное расширение зубоальвеолярной дуги пластинкой или раскрытие срединного неб­ного шва. Только при одностороннем перекрестном прикусе могут быть активными небные пелоты. При этом противоположную сто­рону фиксируют окклюзионной пластмассовой накладкой. Пелоты применяют также с хорошим результатом для перемещения в зуб­ную дугу небно стоящих отдельных зубов. Они для этой цели соот­ветственно уменьшены и прилегают только к данным зубам. При этом можно перемещать в латеральную сторону язычно прорезаю­щиеся или прорезавшиеся нижние боковые зубы.

Модификация для усиленного расширения зубных дуг и ретен­ции таких результатов. FR-modi-11 [Малыгин Ю. М., 1970] имеет пластмассовые пластинки для расширения как верхней, так и нижней челюстей. Расширение зубных рядов происходит за счет активирования модифицированной пружины Коффина и U-образ-ной петли небного бюгеля. Преимущество такого аппарата состо­ит в том, что при расширении зубных рядов одновременно отстра­няются щечные мышцы боковыми щитами регулятора функции. Это предотвращает тормозящее влияние околоротовых мышц на трансверсальный рост зубоальвеолярных дуг. В то же время мыш­цы, охватывая верхний и нижний края боковых щитов, вызывают натяжение волокон, вплетающихся в костную ткань челюстей. Та­кое раздражение вызывает прилив крови, усиление обменных про­цессов и стимулирует аппозиционный рост костной ткани. Модели­ровку и полимеризацию этого аппарата проводят в 2 этапа. Снача­ла делают верхнюю и нижнюю пластинки, а затем завершают изго­товление регулятора функций. Вместо лингвальной дуги делают лингвальные пружины, описанные выше. Для соединения расши­ряющих пластинок с боковыми щитами изготавливают дополни­тельные кронштейны из проволоки диаметром 0,7—0,8 мм.

Скоба должна выскальзывать из пластмассовых пелотов, бла­годаря чему после активирования расширяющей пружины мож­но трансверсально отвести боковые щиты регулятора функции. Для этого проволочные крепежные элементы делают старой конструк­ции. Концы скобы изгибают и располагают горизонтально. Они имеют длину 9 мм, располагаются на одном уровне (на 7—8 мм ни­же шеек нижних резцов) и отстоят от поверхности гипсовой моде­ли на 0,75 мм. Их смачивают изоляционным лаком, чтобы они не фиксировались в пластмассе и выполняли направляющую роль.

Мезиальные участки соединительных проволок располагают параллельно концам проволочной скобы ниже ее на 1 мм. У ди-стального конца скобы на них делают изгибы, в дальнейшем они располагаются в толще пелотов и препятствуют их вращению во­круг концов проволочных деталей. Затем на соединительных про­волоках делают новые изгибы в местах их выхода из пелотов. Бла­годаря штыкообразному изгибу эти детали огибают повороты аль­веолярного отростка в области нижних клыков и направляются горизонтально в дистальном направлении и немного вверх. На уровне середины коронок последних нижних моляров проволочные детали изгибают под прямым углом и оставляют концы длиной 2,3—2,5 мм. Эти концы погружают в толщину восковых прокладок и частично в гипсовую модель, что способствует их фиксации и сохранению расстояния от воска, равного 0,75 мм.

Модификация для стимулирования роста фронтального участка зубоальвеолярных дуг. FR-modi-12 предназначен для стимулирова­ния аппозиционного роста альвеолярного отростка во фронтальном участке зубных дуг при нейтральном прикусе, а также при дисталь­ном с укорочением зубных дуг и ретрузией резцов. В этих случаях иногда делают регулятор функций с двойными губными пелотами. При недоразвитии верхнего и нижнего зубных рядов в сагитталь­ном направлении губные пелоты готовят для отведения как верх­ней, так и нижней губы.

Модификация для раннего ортодонтического лечения. FR-modi-13 можно применять для раннего лечения в период временного или начального периода сменного прикуса. Вместо обычной линг­вальной дуги или лингвального щита используют укороченную лингвальную дугу, концы которой закрепляют в язычных пласт­массовых пелотах. Пелоты обычно располагают в области боко­вых зубов с язычной поверхности альвеолярного отростка, иногда во фронтальном участке ниже шеек резцов на 2—3 мм. Пелоты вы­полняют функцию U-образных петель лингвальной дуги, т. е. на­правляют нижнюю челюсть в положение конструктивного прикуса.

Модификация для коррекции положения резцов. FR-modi-14 имеет дополнительные механически действующие приспособления для небного наклона и дистального перемещения верхних боковых резцов. При дистальном прикусе (FR-II) вместо вестибулярной ду­ги можно применять пружины.

12-1303 i77

Для вестибулярного отклонения резцов и их поворота по оси (FR-III) можно сделать отдельные пружины (0,5—0,7 мм), кото­рые фиксируют в губных пелотах или щечных щитах.

Модификация с измененной лингвальной дугой. FR-modi-15 при­меняют при неправильном положении нижних фронтальных зубов и прежде всего при повороте по оси нижних клыков (FR-I, FR-II). Для создания большей площади опоры лингвальную дугу удлиня­ют и перегибают вестибулярно, но не между клыком и первым пре-моляром, а между первым и вторым премолярами, при этом ее не прокаливают. Широкие полуовальные изгибы дуги располагают в области первых пр^моляров (рис. 32). В ряде случаев при вести­булярном отклонении применяют не только лингвальную дугу, но н вестибулярную (контрдугу), которая должна касаться середины коронок клыков. Можно также использовать пружину из проволо­ки толщиной 0,7 мм.

Лингвальную дугу в FR-I II для нижней челюсти в последние годы делают сравнительно редко. Она бывает показана при тес­ном расположении нижних передних зубов, так как предотвращает их дальнейший язычный наклон. Если ее располагают на другом уровне по сравнению с вестибулярной дугой, то можно исправлять осевое положение нижних резцов (см. рис. 32). Дуга обеспечивает лучшую стабилизацию регулятора. Форма ее такая же, как в FR-I.

Модификация лингвального щита в FR-Ib и FR-Ic. FR-modi-16 имеет лингвальный щит, как FR-Ib и FR-Ic. Отличие от FR-Ib со­стоит в том, что вместо проволочных соединительных кронштейнов между лингвальным и боковыми щитами применяют фабрично вы­пускаемые усиленные крестообразные металлические заготовки плоской формы (рис. 33). В отличие от FR-Ic аппарат делают без шпинделей винтов. Однако концы арматуры и распилы располагают практически так же. Лингвальный щит вместе с 2 боковыми секто­рами перемещают вдоль направляющих проволок путем их раз-движения с двух сторон с помощью зуботехнического шпателя (см. рис. 23, е).

Модификация с трубками для внеротовой тяги. FR-modi-17 пред­назначен для лечения резко выраженного дистального прикуса,

частично обусловленного размером и положением верхней челюсти. При этой гнатической форме проба Eschler — Bittner отрицатель­ная и нельзя рассчитывать на эффективность только регуляторов функций без усиленного торможения развития верхней челюсти. В таких случаях рекомендуется сочетанное лечение. Для этой це­ли нами разработана методика применения функционально дейст­вующих аппаратов в сочетании с внеротовой тягой [Хорошилки-на Ф. Я., 1972]. В боковых щитах FR-I укрепляют 2 параллельные трубки диаметром 1—1,2 мм, в которых крепят лицевую дугу. Эти трубки длиной 7—8 мм находятся в толще боковых щитов. Их можно укреплять в процессе изготовления FR-I или уже в готовом аппарате. Располагают трубки параллельно окклюзионной плос­кости на уровне линии смыкания губ. Их передние края совпадают с таковыми боковых щитов. Для правильной установки трубок в боковых щитах предварительно изготавливают внутриротовую часть лицевой дуги. Она представляет собой вестибулярную скобу из проволоки диаметром 1—1,1 мм, соответствующую размерам переднего сегмента верхней зубной дуги. Концы этой скобы дли­ной по 7—8 мм изгибают так, чтобы они были параллельны. На них надевают трубки, которые обезжиривают мономером. Затем сразу обе трубки вводят в заготовку боковых щитов или укреп­ляют самотвердеющей пластмассой на готовых боковых щитах. В последнем случае предварительно фрезой истончают боковые щиты и создают ложе для трубок. Далее изготовляют лицевую дугу и спаивают ее с внутриротовой вестибулярной скобой, шьют инди­видуальную шапочку либо используют стандартные головные ша­почки или швейные повязки.

Если необходима усиленная ретрузия верхних фронтальных зу­бов, то возможен другой вариант крепления лицевой дуги на FR-I. На внутриротовой части дуги, которая по форме и размерам соответствует средней части вестибулярной дуги для верхних рез­цов, припаивают сверху 2 короткие трубочки длиной по 4—5 мм между верхними центральными и боковыми резцами. Затем их раз­резают вдоль и немного разгибают. Благодаря этому становится возможным проскальзывание вестибулярной дуги FR-I внутрь этих трубок и крепление лицевой дуги на вестибулярной дуге FR-I.

7.3.6. Починка регуляторов функций

Пластмассовые вестибулярные элементы ломаются очень редко. Это происходит вне полости рта или если аппарат вводят в полость рта неправильно и с чрезмерной силой. Проволочные элементы ло­маются относительно редко. Причинами поломок бывают ошибки технического изготовления этих элементов и плохое качество про­волоки. Чаще всего наблюдают поломку проволоки в местах ее крепления в пластмассовых боковых щитах. Особенно это относит­ся к месту крепления лингвальной дуги (FR-Ia), а также крон­штейнов лингвального щита (FR-Ib, FR-Ic) в боковых щитах. Эти элементы испытывают повышенное жевательное давление. В боль-

12»*

шинстве случаев проволока ломается в местах выхода из боковых щитов. Изгибы необходимо делать медленно и с помощью щипцов с закругленными губками. Перед нанесением пластмассы лучше всего проконтролировать под лупой места возможных поломок. Если на верхней поверхности в области изгибов обнаружатся за-ыины проволоки или другие признаки механического повреждения, то необходимо этот элемент изогнуть заново. Это в одинаковой степени относится к небному бюгелю и протракционной дуге для верхней челюсти, поломки которых случаются значительно реже.

В большинстве случаев кронштейны, протракционные и вести­булярные дуги, а также небные бюгели можно починить без полу­чения оттиска с челюсти. Как правило, достаточно скрепить поло­манные детали в правильной позиции липким воском. Затем аппа­рат фиксируют в кусочке гипса, который в месте касания должен быть довольно тонким. При загипсовке место поломки следует ос­тавлять свободным от гипса. При необходимости поломанный ко­нец частично освобождается от пластмассы, после чего делают на­кладку из проволоки толщиной 0,6 мм, которую припаивают в об­ласти поломки. При повторной поломке сломанную деталь после загипсовки аппарата удаляют из пластмассы и заменяют новой, которую фиксируют быстротвердеющей пластмассой.

Для изготовления новой лингвальной дуги, петли на клык, а в отдельных случаях для починки протрагирующей дуги требуется получение оттиска с челюсти. Его получают при наличии регуля­тора функции в полости рта на верхней или нижней челюсти. От-» ливают рабочую гипсовую модель челюсти вместе с FR. Затем фис-сурным бором вырезают скобу для пелотов. Корригируют положе­ние пелотов на кронштейнах с контролем в полости рта. Делают соответствующую коррекцию скобы и фиксируют ее самотвердею­щей пластмассой. При замене пелотов фиссурным бором вырезают из боковых щитов с двух сторон соединительные проволоки для пелотов и удаляют их. Затем аппарат надевают на соответствую­щую челюсть и проснимают куском оттискной массы фронтальный отдел зубоальвеолярной дуги. Гипсовую модель челюсти отливают с фиксированным на ней регулятором функций, гравируют и изго­товляют новые пелоты.

При поломке пластмассовых деталей следует сначала удостове­риться в том, что их можно правильно сопоставить. Рекомендует­ся просверлить насквозь боковой щит в 2—3 местах с обеих сторон от линии перелома. Затем фиссурным бором делают соединитель­ные канавки между отверстиями и накладывают швы из бронзо-алюминиевой лигатуры. На область перелома с обеих сторон на­кладывают тонкий слой самотвердеющей пластмассы. После ее отвердевания это место отделывают и полируют. В зуботехниче-ской лаборатории, кроме этого способа, возможна загипсовка сло­манного щита. При этом вырезают часть пластмассы и по линии перелома заменяют новой.

8. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ДИСТЛЛЬНОГО ПРИКУСА И ЕГО ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЧЕЛЮСТНО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Дистальный прикус—это симптом нарушения анатомо-топографи-ческих соотношений верхней и нижней зубных дуг в переднезад-кем направлении в момент их смыкания в привычной окклюзии. При этом нижняя зубная дуга расположена относительно верхней сзади (условно). Значение симптома состоит в том, что он в об­щем виде отражает состояние, которое возникло вследствие раз­личных морфологических и функциональных нарушений в резуль­тате аномалийного развития, роста и формирования зубочелюстно-лицевой области под влиянием полиэтиологичных факторов, поэто­му он положен в основу предварительного (симптоматического) диагноза.

Дистальный прикус—это один из видов изменения окклюзии как проявление нарушения функции жевания. При этом зубо-челюстная система может быть в физиологическом (скомпенсиро­ванном) или патологическом (декомпенсированном) состоянии.

Поэтому ошибочно связывать дистальный прикус с морфологи­ческими отклонениями (нарушения размеров и положения зубов, альвеолярных отростков, челюстей, других костей лицевого и моз­гового отделов черепа). Это важно для определения показаний или противопоказаний к ортодонтическому лечению, а также для оцен­ки эффективности его результатов. Возможны различные разновид­ности дистального прикуса: зубные, зубоальвеолярные, гнатиче-ские и краниальные. Они положены в основу дифференциальной морфологической диагностики. После установки дифференциально­го, а затем окончательного ортодонтического диагноза дистальный прикус можно оценивать как симптом и не более.

При дистальном прикусе нарушение смыкания зубных рядов в сагиттальном направлении является основным изменением (100%), в трансверсальном направлении оно проявляется чаще в сужении зубных рядов (77,4%), в вертикальном обычно отмечают глубокий прикус (83,3%) [Малыгин Ю. М., 1970]. Дистальный прикус встречается нередко (4—23%) и относится к числу зубочелюстных аномалий, склонных к осложнениям. Он выявлен у 13,6% обследо­ванных дошкольного и школьного возраста, что составило 31,3% от числа всех аномалий прикуса. Нарушение функций зубочелюст-ной системы наблюдали у 69% больных с дистальньш прикусом, процент их увеличивается с возрастом.

8.1. СТРОЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТАЛЬНОМ ПРИКУСЕ

Дистальное соотношение челюстей у новорожденных (младенче­ская ретрогения) рассматривается как физиологическая законо­мерность (см. главу 1). Нарушения роста челюстей, прорезывания

зубов и формирования прикуса могут обусловить формирование дистального прикуса. При этом от возникновения причины, вызы­вающей аномалию, и до образования последней может пройти значительный промежуток времени.

Отклонения в размерах зубов, альвеолярного отростка, челюс­тей и других костей черепа относительно среднестатистической и ин­дивидуальной норм чаще всего приводят к нарушению гармонич­ного соотношения между различными морфологическими структу­рами. Это выражается в изменении позиции изучаемых структур.

В процессе развития, роста и формирования зубочелюстной системы происходит физиологическое изменение положения зубов, альвеолярного отростка, челюстей и других костей черепа относи­тельно друг друга. Отклонения в темпах и величине такого пе­ремещения приводят также к нарушению топографии изучаемых структур.

Дистальный прикус является следствием нарушения анатомо-топографических соотношений на различных морфологических уровнях. Клинические и лабораторные методы исследования поз­воляют получить необходимую диагностическую информацию для определения уровня нарушения (зубы, альвеолярный отросток, челюсти, череп), а затем причины изменения анатомо-топографи-ческих соотношений морфологических структур.

8.1.1. Зубоальвеолярные разновидности дистального прикуса

h

Для правильного установления в прикусе первых постоянных мо­ляров имеет значение соотношение дистальных поверхностей вто­рых временных моляров. При дистальном прикусе мезиодисталь-ный размер коронок нижних временных моляров нередко больше, чем верхних. Смыкание вторых временных моляров с «мезиальной ступенью», характерной для нейтрального прикуса, не наблюдает­ся; эти зубы располагаются в одной плоскости или даже с «дис-тальной» ступенью при разнице в размерах зубов, равной 2—3 мм (в среднем 2,17 мм, по Ю. М. Малыгину, 1970).

При отсутствии трем между временными зубами, в частности, трем приматов на нижней челюсти, временные моляры не могут сдвинуться вперед под давлением прорезывающихся первых по­стоянных моляров и устанавливаются в бугровых контактах.

Наличие «дистальной ступени» является признаком дистально­го прикуса, поскольку, несмотря на стираемость зубов, положение шестых зубов не нормализуется.

Отклонения в размерах и положении зубов часто приводят к значительным различиям между длиной зубных рядов и суммой мезиодистальных размеров коронок 12 зубов, образующих зубные дуги. При протрузии верхних резцов зубные дуги удлинены, имеется сагиттальная щель между резцами; при ретрузии дуги укорочены. Такая аномалия, как отсутствие контактов между резцами и са­гиттальная щель между ними, может быть результатом протрак-ции верхнего зубного ряда или ретракции нижнего. Для диффе­

ренциальной диагностики применяют клиническую пробу J. Esch-ler, R. Bittner (1967), а также изучают гнатостатические модели челюстей. Эти методики позволяют определить роль верхней или нижней челюсти в нарушении прикуса. При этом мезиальное сме­щение верхних зубов может быть установлено на моделях челюс­тей по расположению верхних клыков впереди линии RPT [по Schmuth G., 1957, 1967, 1983] и дифференцировано с помощью ди­агностических треугольников (по Ф. Я. Хорошилкиной, 1982). О протрузии верхних передних зубов может также свидетельство­вать расположение первых премоляров на боковой телерентгено­грамме головы впереди «стресс-оси».

Неправильное соотношение передних зубов при дистальном прикусе может быть следствием не голько их наклона или пере­мещения, но и несоответствия величины коронок резцов. Анализ размеров и соотношения сегментов зубных дуг по G. Gerlach поз­воляет уточнить локализацию морфологических отклонений при дистальном прикусе и объяснить в ряде случаев его причину. При дистальном прикусе в отличие от ортогнатического имеется тен­денция к увеличению переднего сегмента верхней зубной дуги, что отражается на положении верхних передних зубов.