Исследование рентгенологических характеристик хронической толстокишечной непроходимости

Сложность диагностики хронической толстокишечной непроходимости объясняется полиморфностью клиники. В этой связи, для изучения состояния толстой кишки как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде, кроме изучения анамнеза, жалоб и клиники заболевания, мы использовали целый ряд специальных инструментальных и морфологических методов исследования.

Исследование больных с мегаколон рекомендуют начинать с рентгенографии, так как другие методы исследования при наличии дивертикулов, язв и опухолей могут привести к тяжелым осложнениям: перфорации, профузному кровотечению и др. [17, 115].

Рентгенологическое исследование проведено всем 155 больным. Методика исследования и критерии его оценки были общепринятыми [12, 45, 86,].

Обследование всех больных заключалось в тщательном изучении рентгенологической семиотики толстой кишки. Особое внимание уделялось положению сигмовидной кишки, ее смещению при дыхании и натуживании, форме газового пузыря, подвижности диафрагмы.

Проводилось детальное изучение контуров, перистальтики, рельефа слизистой с целью выявления органических поражений. Для более детального изучения функционального состояния и выявления расширения толстой кишки больных исследовали в горизонтальном положении, а также с последовательными поворотами с левого бока на спину, правый бок и живот, просили покашлять и использовались другие приемы, повышающие внутрибрюшное давление.

Традиционным методом диагностики при ХТН является контрастная ирригоскопия с ирригографией [38, 40]. Данное исследование выполнено 58 (100,0%) пациенту контрольной группы и 97 (100%) - основной.

Физиологической формой прямой кишки считают цилиндрическую, ампулярную и переходную в прямой проекции, серповидную или цилиндрическую — в боковой [1, 43].

В прямой проекции ампулярная форма прямой кишки обнаружена у 108 пациентов, цилиндрическая - у 25. У 11 больных прямая кишка при нетугом контрастировании имела S-образную форму, из них у 1 - при тугом заполнении приобретала ампулярную или цилиндрическую, а у 10 - сохраняла прежнюю конфигурацию. В остальных наблюдениях прямую кишку осмотреть не удалось из-за наложения петель сигмовидной кишки

В боковой проекции серповидная форма прямой кишки найдена у 84 больных. Среди них у 70 - отмечали умеренное расширение просвета прямой кишки, а у 14 - тотальное сужение.

На ирригограммах 103 обследованных пациентов выявлено значительное расширение просвета прямой кишки с изменением её формы.

Прямая кишка выглядела в виде цилиндра (30 больных), полусферы (14). У остальных 26 больных боковые ирригограммы были информативны из-за наложения петель кишечника и качества ирригограмм.

Контрастное ретроградное исследование позволило выявить изменения в анатомическом строении прямой кишки у 124 (80%) больных. У остальных 31 (20%) пациентов при раздувании прямой кишки патологических симптомов не обнаружено и анатомия прямой кишки не отличалась от нормы (таблица). В ряде наблюдений (119 больных) отмечено расширение прямой кишки, причем, в основном, данный симптом выявлен при боковом подсвечивании. Тотальное сужение прямой кишки диагностировано в 7 случаях. Кроме тотального сужения прямой кишки у 6 больных выявлено сужение в наданальной части. Данный симптом указывает на возможный спазм анальных сфинктеров Информативность исследования зависит от соблюдения техники выполнения исследования. Обязательным является полипозиционное подсвечивание, т.к. ряд патологических симптомов (умеренное расширение, тотальное и ограниченное сужение прямой кишки) чаще является при исследовании в боковой проекции.

Таблица 7

Рентгенологические данные прямой кишки (п=155)

Ректосигмоидный переход удалось осмотреть у 90 обследованных пациентов. Ректосигмоидный сфинктер в состоянии постоянного спазма был у 22 больных, не выражен - у 16 и расправлялся при проведении обследования - у 2.

Полное контрастирование вышележащих отделов толстой кишки выполнено не всем пациентам из-за появления болезненных ощущений или позывов на дефекацию. Заполнение контрастным веществом до нисходящего отдела выполнено 85 больным, поперечно-ободочного восходящего - 43, слепого - 27.

Наибольшую вариабельность наблюдали в рентгенологической семиотике сигмовидной кишки. Отклонения в вышележащих отделах кишки выявлены реже (табл. 8).

Таблица 8

Диаметр и характер гаустрации отделов ободочной кишки (п=155)

С - сигмовидный, Н-нисходящий, П - поперечо-ободочный, В - восходящий отделы толстой кишки.

Расположение сигмовидной кишки в виде узла в малом тазу найдено у 14 больных, в проекции большого таза (до линии, соединяющей гребни седалищных костей) - у 57 и в брюшной полости - у 84. Количество петель сигмовидной кишки: одна - у 45 пациента, две - у 44, три и более - у 66. Удлинение сигмовидного отдела (положение петель, доходящих до верхней половины брюшной полости, трех- и более петлистая сигмовидная кишка) диагностировано у 141 пациентов. Диаметр сигмовидной кишки сужен у 2 больных, умеренно расширен - у 94, значительно дилатирован -воронкообразно расширен - у 33.

Рис. Множественные петли толстой кишки (двойное контрастирование)

Гаустрация сигмовидной кишки выражена у 74 пациента, сглажена - у 48 и отсутствовала - у 33. Умеренная дилатация нисходящего отдела выявлена у 27 больных, поперечно-ободочного - у 12, восходящего - у 1. Выраженная дилатация и отсутствие гаустрального рисунка - у 33, 14, 1 пациентов соответственно. Сужение просвета нисходящей кишки найдено у 7 пациентов, среди них у одного сужение распространялось на всю толстую кишку. Супрастенотическое расширение поперечно-ободочного отдела диагностировано в 2 наблюдениях. Положение отделов ободочной кишки определено на 102 ирригограммах: правосторонний птоз - у 10 обследованных больных, тотальный колоноптоз - у 12 и трансверзоптоз - у 29. В 68 наблюдениях топография ободочной кишки соответствовала нормальной анатомии (нормоколон). Необходимо отметить, что изменения топографии обнаружены в основном на ирригограммах после опорожнения. Опорожнение контрастного вещества является функциональным показателем при проведении ирригоскопии.

Рис. Ирриогограммы (тугое заполнение) у больного с долихомегаколон.

Из 155 обследованных, рентгенограммы после опорожнения выполнены 145. У 45 обнаружена полная эвакуация контрастного вещества, у 76 частичное опорожнение, у 24 - отсутствие опорожнения кишечника. Задержку контрастного вещества во всех отделах толстой кишки отмечали у 14 больных, в левой половине - у 44, в сигмовидной и прямой кишке - у 92, что указывает на недостаточную эвакуаторную способность дистальных отделов толстой кишки. Кроме того, в 66 случаях после опорожнения происходил ретроградный заброс контрастного вещества в поперечно-ободочный и восходящий отделы, в то время как до дефекации данные отделы не были заполнены контрастным веществом

На 42 ирригограммах после опорожнения отмечали ригидную петлю сигмовидной кишки. Подытоживая рентгенологические находки, можно констатировать, что структурные изменения толстой кишки выявлены у 148 (95,5%) из 155 больных (табл. 9).

По нашим данным рентгенологические признаки диагностированы: мегаректум — у 24, мегаректум с мегаколон - у 26, мегаректум с долихосигмой - у 78, долихосигмы - у 28 и долихоколон - у 2.

Таблица 9

Рентгенологические заключения обследованных больных (п=155)

Таким образом, контрастная ирригоскопия позволяет визуализировать анатомию толстой кишки (форму, размеры отделов толстой кишки, топографию ободочной кишки, характер гаустрального рисунка), выявить структурные изменения (сужение, стойкий спазм) и оценитьнекоторые функциональные показатели (опорожнение кишечника от контрастного вещества, тонус ободочной кишки). Однако для уточнения причины ХТН ценность исследования невысока. В основном КИИ позволяет установить этиологию ХТН только при одном заболевании - болезни Гирсшспрунга, установленной у 3 (1,9%) обследованных больных. Хотя отклонения рентгенологического строения толстой кишки (долихосигма, мегаректум, мегаколон) найдены у большинства пациентов, однако этиология запоров в этих случаях осталась неизвестной. Среди них у 5 на ирригограммах отмечены сужение наданальной части прямой кишки, что указывает на возможный гипертонус сфинктеров анального и тазового дна, однако необходимы дополнительные методы исследования для верификации данной патологии. В остальных случаях можно говорить только о сочетании хронических запоров с удлинением и расширением толстой кишки на рентгенограммах.

Рис. Трансверзоптоз и мегаколон

С целью контрастирования проксимальных отделов толстой кишки и продвижения контрастного вещества по толстой кишке 54 больным проведена контрастная энтероколография. Замедленное продвижение по правым отделам ободочной кишки выявлено у 7, по поперечно-ободочному отделу - у 8, по левым - у 17, в сигмовидной и прямой кишке —у 22.

Данные антеградного способа контрастирования указывают на то, где происходит задержка контрастного вещества. В большинстве случаев замедление пассажа происходило в нисходящей, сигмовидной и прямой кишке, что указывает на патогенетический механизм ХК — задержку продвижения содержимого в терминальных отделах толстой кишки. Подтверждением тому могут служить клинические наблюдения у двух больных с ХК сочетающиеся с мегаколон, которым была наложена терминальная колостома. Задержки в продвижении кала после выполнения операции не наблюдали.

Кроме того, проведено рентгенпланиметрическое исследование. Для анализа рентгеновскогоизображения толстой кишки, ее целесообразно делить на 5 сегментов(отделов) [Михайлов ]: I — правая половина, включающая слепую кишку, восходящую кишку и печеночный изгиб; II — поперечная ободочная кишка, исключая печеночный и селезеночный изгибы; III— левая половина, включающая селезеночный изгиб и нисходящую кишку; IV — сигмовидный отдел; V - прямая кишка.

Диаметр просвета в разных отделах туго заполненной бариевой взвесью толстой кишки колеблется в больших пределах (табл. 2).

Если принять диаметр просвета I сегмента толстой кишки за 1,0, то как при ТЗ, так и при введении воздуха во II сегменте он будет равняться 0,6, в III — 0,5, в IV — 0,4 и в V сегменте — 1,14. Периметр толстой кишки при ТБЗ ее был от 188,3 см до 339,9 см, в среднем 258,6 ±11,9 см. При раздувании воздухом размеры периметра колебались от 212,0 см до 379,9 см (средний показатель (291,1 ±27,7 см; Р<0,01), т. е. периметр увеличился на 32,5 см, или 12,6%.

Интересные сведения получены при изучении площади силуэта толстой кишки при тугом контрастировании бариевой взвесью и введении воздуха (табл. 3). Отношение средних показателей площадей силуэта толстой кишки при ТБЗ ее и раздувании воздухом посегментно было 1,05; 0,71; 0,70; 0,79; 1,05, а общее-0,85±0,01 (Р<0,01).

Объем толстой кишки в норме весьма вариабелен. Так, при ТБЗ ее он колебался от 341,3 до 637,5 и в среднем составлял 472,8±17,6 у. е., а при ДК — соответственно 407,6, 944,8 и 665,0±4,8 у. е. (Р<С0,01). Соотношение средних величин условного объема при ТЗ и ДК (1: 1,4) равнялось 0,71. Иначе говоря, объем толстой кишки при раздувании ее воздухом увеличился на 192,2 у. е.,.или на 40,6 %.

Табл.10

Площадь силуэта толстой кишки у больных ХТН, см2

Табл 11

Площадь силуэта толстой кишки в норме, см2

Табл. 12

Длина толстой кишки в норме, см

Таким образом, рентгеноколонометрия позволяет объективно оценить силуэт толстой кишки, а сравнение цифровых показателей при ТЗ и ДК характеризует эластичность и сократительную способность продольной и круговой мускулатуры кишки.

При анализе рентгенопланиметрических показателей установлено, что бариевая взвесь воздействует на стенку кишки как механический раздражитель, повышая ее тонус и тем самым уменьшая площадь и объем толстой кишки. В противоположность барию воздух, применяемый для раздувания кишки, ее не раздражает. Толстая кишка по форм силуэта и гаустрации при введении воздуха находится ближе к нормальным показателям, чем при ТБЗ.

Существует зависимость появления рентгенологических признаков от клинической стадии болезни. В компенсированной стадии заметна гаустрация сигмовидной кишки, опорожнение кишки не нарушено. В субкомпенсированной стадии отмечаются сглаженность гаустр и небольшое расширение кишки в дистальном отделе, после дефекации в просвете сигмовидной кишки остается около половины введенной бариевой взвеси. В стадии декомпенсации наряду с сигмовидной кишкой расширены и вышележащие отделы толстой кишки, гаустрация незаметна, опорожнение кишечника резко нарушено или вовсе не наступает.

Удлиненная сигмовидная кишка, или долихосигма,как правило, образует 2 — 3 и более добавочных петель. Рентгенологически выявляется симптом «трехстволки». При этом рядом со «стволом», соответствующим нисходящему отделу толстой кишки, два «ствола» образует удлиненная сигмовидная ободочная кишка, делающая в селезеночном углу дополнительный изгиб. Вследствие этого селезеночный угол представляется заполненным петлями толстой кишки, растянутыми газом. Такое скопление газа является своеобразной «воздушной подушкой», которая приподнимает левый купол диафрагмы, смещает сердце в противоположную сторону. Преимущественное расширение дистальных отделов толстой кишки рентгенологически легко определяется сразу же над промежностной частью прямой кишки, проксимальнее ее внутреннего сфинктера. У большинства больных обнаруживается расширение не только прямой кишки (мегаректум), но и ректосигмоидного отдела, а иногда и находящихся выше отделов ободочной кишки.

Рентгенологическитонус толстой кишки определяется по ширине просвета и глубине гаустрации. При нормальном тонусе кишки ширина просвета ее не изменена, гаустры средней глубины (обычно величина их равна половине или 2/3 диаметра кишки, расположены правильно, размеры гаустральных извилин на каждой стороне равны по величине и симметричны). Повышенный тонус сопровождается небольшой ширинойпросвета и резко подчеркнутыми гаустрами. Иногда может наблюдаться сужение просвета кишки в местах расположения функциональных сфинктеров, обусловленное сокращениями круговых мышечных волокон. При резком повышении тонуса просвет кишки более сужен, представляется гладким, лишенным гаустр, развивается сегментарный или диффузный спазм толстой кишки, вплоть до симптома «шнура». Если тонус пониженный, кишка расширена, количество гаустр уменьшено, гаустрация выражена слабо, едва заметна. При атонии толстой кишки просвет ее резко расширен, гаустры отсутствуют, стенка представляется гладкой.

С рентгенологической точки зрения можно исследовать тоническое состояние, пропулъсивную и опорожнительную деятельность. Но все эти функции толстой кишки одновременно, вместе изучить нельзя.Можно говорить либо о тонической функции, либо о транзите содержимого. Повышение тонуса круговой мускулатуры еще не означает ускорение продвижения кишечного содержимого. Бывают случаи, когда тоническое состояние нормальное, а опорожнительная функция нарушена, и наоборот, при нормальном опорожнении кишечника просвет кишки нередко сужен или расширен из-за спазма или пареза.

Рентгенологический метод как один из ведущих в диагностике этой болезни позволяет выявить не только расширение и удлинение кишки, но и аганглионарную зону (Михайлов 2004). В 44—70 % случаев зона локализуется в ректосигмоидальном отделе, в 22 — 35 % — в прямой кишке, 6—14 % случаев — в нижнеампулярном отделе прямой кишки и редко в остальных отделах толстой кишки. У взрослых больных (43 — 50 %) аганглионарная зона проявляется сушением просвета кишки до 1—3 см либо отсутствием такового у остальных. В некоторых случаях возможно даже некоторое расширение просвета кишки в зоне поражения, особенно прямой кишки (до 6—9 см). Определяются и другие признаки: резкий воронкообразный переход от расширенных к нормальным или несколько суженным дистальным отделам толстой кишки, выпрямленность контуров дистальных отделов и отсутствие ампульности прямой кишки, грубая продольная складчатость с отсутствием гаустр в расширенных отделах. При пассаже бариевая взвесь задерживается в переходной зоне.

Сегментарный врожденный аганглиоз толстой кишки, или синдром Ирасека — Цюлъцера — Уилсона ,— особая патоморфологическая форма болезни Гиршспрунга, при которой в толстой кишке имеется одна либо две аганглионарные зоны с нормальным участком кишки между ними. Кроме того, характерная особенность — аганглиоз не распространяется на прямую кишку. Рентгенологическая картина зоны аганглиоза такая же, как и при болезни Гиршпрунга.

У больных с задержкой стула по рентгенологической картине четко выделяются три типа неврогенного запора: гиперкинетический (гипермоторный, спастический), гипокинетический (гипомоторный) и дискинетический. При гиперкинетическом запоре имеются спазмы толстой кишки, форма и частота гаустр меняется, просвет кишки сужен, наблюдается задержка бария в слепой и прямой кишках. Гипокинетический запор проявляется уменьшением двигательной активности толстой кишки, гаустрация которой теряется, просвет расширяется. Для дискинетического запора характерно чередование спазмой в одних и парезов в других ее участках, пропульсивная и опорожнительная деятельность резко замедлены.

Сопоставление клинических признаков и рентгенологической картины показало, что все эти типы неврогенного запора можно рассматривать как фазы одного и того же процесса. Первоначальной является гиперкинетическая. В эту фазу больные с целью регуляции стула прибегают к частому приему слабительных. Последние, способствуя появлению стула, вместе с тем вызывают потерю жидкости и электролитов, особенно калия, что приводит к слабости мышц толстой кишки и вздутию живота. В это время наступает вторая фаза — гипокинетическая. Толстая кишка расширяется, теряет свою гаустрацию. Расширению кишки способствуют и скапливающиеся в ней каловые массы.

Злоупотребление слабительными средствами, по нашему мнению, может привести к образованию на отдельных участках кишки глубоких перетяжек, весьма схожих со стриктурами. Такие псевдостриктуры на фоне расширенной толстой кишки являются, по-видимому, патогномоничными признаками третьей, дискинетической, фазы неврогенного запора с длительной задержкой контрастного вещества в кишечнике.

Объем толстой кишки в норме весьма вариабелен. Так, при ТБЗ ее он колебался от 341,3 до 637,5 и в среднем составлял 472,8±17,6 у. е., а при ДК — соответственно 407,6, 944,8 и 665,0±4,8 у. е. (Р<0,01). Соотношение средних величин условного объема при ТЗ и ДК (1:1,4) равнялось 0,71. Иначе говоря, объем толстой кишки при раздувании ее воздухом увеличился на 192,2 у. е.,.или на 40,6 %.

У больных с долихоколон площадь сигмовидной кишки составляла в среднем – при ТБЗ -240,7±10,6, а при ДК – 387±14,6см²

Длина при ТБЗ - 49,7±13,2, а при ДК – 60,4±11,6см.

Диаметр просвета при ТБЗ – 6,7±1,4 см, а при ДК- 9,6±2,1см (табл. 7).

Детальный анализ показал, что положительный результат при рентгенологическом исследовании в 91,5 % случаев совпадал с заключительным клиническим диагнозом.

Таким образом, не оспаривая ценности и эффективности рентгенологического метода обследования, следует отметить, что он имеет определенные пределы диагностической возможности и не всегда полностью удовлетворяет клиницистов при изучении состояния толстой кишки. Большинство авторов большое значение придают комплексному обследованию больных с мегаколон [140, 256].