Методы исследования. Пациентам с колостазом проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований

Пациентам с колостазом проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Больным проводилось лабораторное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар в крови. При выявлении тех или иных сопутствующих соматических заболеваний назначались консультации специалистов и соответствующее лечение, которое проводилось в послеоперационном периоде. Затем больные осматривались в специальном кабинете на гинекологическом кресле с максимально разведенными нижними конечностями. При этом подробно изучался местный статус.

При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращалось внимание на наличие инфильтрата, на форму заднепроходного отверстия, зияние его, наличие рубцов, деформации, состояние кожного покрова, наружных геморроидальных узлов, степень выпадения внутренних геморроидальных узлов.

Для постановки диагноза и изучения результатов хирургического лечения использовалась специально разработанная карта наблюдения в которую вносились общие сведения, данные колопроктологического и соматического анализа, результаты лабораторных исследований в динамике и эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий. Клинические исследования проводились совместно с соответствующими специалистами.

Инструментальные исследования состояли из рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковой и компьютерной томографии.

Рентгенологические и радиоизотопные методы включали обзорную рентгенографию ОБП, грудной клетки, позвоночника, костей черепа, таза и конечностей, ультразвуковое исследование печени и селезенки и проводились по общепринятым методикам. По показаниям проводили эксткреторную урографию, цистографию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Фиброгастродуоденоскопия проводилась больным с целью выявления патологии сочетанной патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось 100% пострадавших. Сонография проводилась в режиме реального времени с линейным и секторным аппликаторами частотой резонанса 3,5 и 5,0 МГц. Определяли основные размеры паренхиматозных органов. УЗИ также широко использовалось в послеоперационном периоде, при помощи которого проводились динамические осмотры для диагностики наличия осложнений.

У некоторых больных диагностические процедуры включали компью­терную томографию (КТ), которая использовалась, главным образом, при наличии условий для ее выполнения, а также в послеоперационном периоде, при наличии тяжелых осложнений.

Для выявления сопутствующих заболеваний всем больным производили электрокардиографию, спирографию, флюорографию, по показаниям - эхокардиографию, фибробронхоскопию, ирригографию.

Лабораторные исследования - гематологические и биохимические показатели (количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, общего белка, билирубина, креатинина, глюкозы и т.д.) изучались общеприня­тыми методами.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных изучены у 67 больных в различные сроки после операции. Наряду со стандартными лабораторными и инструментальными исследованиями, изучался анамнез, жалобы пациентов, оценивалось общее состояние по специальной схеме, при помощи которой давалась оценка течения отдаленного послеоперационного периода, выявлялись больные с признаками не эффективности оперативного лечения. Результаты оценки течения послеоперационного периода оценивались по четырехбальной системе (отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные). В качестве общей методики для оценки качества жизни пациентов использовался опросник MOS SF-36.

Особое внимание при диагностике сочетанных заболеваний органов брюшной полости мы уделяли применению ультразвукового исследования (УЗИ) которое позволяет существенно улучшить диагностику (92, 124, 181). Ультразвуковое исследование включало ультразвуковую томографию (УЗТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, проводившуюся у всех больных для исключения множественной абдоминальной патологии. Исследования проводились с помощью ультразвукового многофункционального томографа “TOSHIBA” (Япония).

Традиционные методы исследования - ирригография не позволяет определить площадь сечения толстой кишки (Розенталь М.Х.,1987), поэтому проводилась рентгенпланиметрия и рентгенкомпьютерная томография. Нами для исследования заболеваний толстой кишки использовались аппараты 4-го поколения Sоmатom CR, с шагом томографирования 4, 6, 8, 10, 16 мм. Уровни томографирования устанавливали по предварительным топограммам.

Методика исследования. Подготовка больных к исследованию проводится накануне больным (вечером) и в день исследования (утром) проводятся две клизмы.

Компьютерно-томографическое исследование проводили следующим способом: ректально вводили тонкий зонд на глубину 20-30 см. Через него в прямую кишку вводили раствор контраста в количестве 300-400 мл. Непосредственно перед проведением компьютерной томографии пациенту заполняли верхние отделы пищеварительного тракта путём приёма внутрь контраста в количестве 200,0 мл. При этом не отмечалось наличие артефактов от перепадов плотностей, видны рентгеноконтрастные конкременты в билиарной системе, хорошо дифференцировались стенки желудка, прилежащие петли двенадцатиперстной кишки и дистальные отделы тонкой кишки. Оптимально визуализировалась поджелудочная железа с парапанкреатической клетчаткой и прилежащими органами и тканями. При наличии патологических изменений в тканях проводились денситометрические исследования плотностных структур с использованием шкалы Хаунсфилда. При использовании этой методики исключается возможность технических дефектов, которые могли бы привести к ошибочному толкованию (дефекты наполнения кишки, неравномерность распространения контрастного вещества и др.). Объем вводимого контрастного наполнителя зависел от конституции больного, его возраста, предполагаемого объёма исследования и глубины поражения толстой кишки. В каждом конкретном случае мы учитывали клинико-лабораторные, рентгенологические, эндоскопические результаты, по которым оценивали объём поражения патологическим процессом. В норме контрастный наполнитель равномерно распределялся по стенкам кишки и заполнял просвет. Нарушения контрастирования вследствие функциональных или морфологических изменений толстой кишки, возникающих в результате патологического процесса, отмечались на топограммах и сканах (при сканировании). Морфологические повреждения проявлялись грубой деформацией кишки. Функциональные признаки возникали в результате изменения тонуса, нервно-мышечной деятельности кишечника, продукции слизи и ее эвакуации.

Контрастный наполнитель под давлением затекал в вышележащие отделы, что давало картину тугого заполнения толстой кишки.

Для анализа кислотно- основного состояния и водно- электролитного баланса, для чего нами был использован анализатор газов крови ABL555 серии производства датской компании «Радиометр». Определялось парциальное давление в крови кислорода (pO₂), углекислого газа (pCO₂), рН крови, насыщение кислородом гемоглобина в эритроцитах (сатурация – sO₂), дефицит оснований (SBE_C), бикарбонаты (HCO₃), натрий.

Нами в эксперименте и клинике использован отечественный лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01. В качест­ве датчика анализатора применяется световодный зонд, выпол­ненный из трех моноволокон. Одно используется для доставки ла­зерного излучения из прибора к исследуемой ткани, два других являются приемными рассеянного тканью лазерного излучения. Доставленный по волокнам сигнал анализируется, после аналоговой обработки формируется выходной сигнал, пропорциональный первому моменту мощности спектральной плотности допплеров-ского сдвига частоты или произведению сомножителей: скорости движения эритроцитов и их концентрации в зондируемом объеме.

Анализатор имеет интерфейсный блок, позволяющий под­ключить его к компьютеру типа IBM любой конфигурации. Это позволяет осуществлять мониторинг - наблюдать в реальном мас­штабе времени изменения кровотока. Зарегистрированная допплерограмма обрабатывается с помощью программного обеспечения: вычисление статистических характеристик: показателя микроциркуляции, амплитудно-частотный анализ гемодинамических ритмов в допплерограмме, расчет функциональных проб, вывод протокола исследований пациента и заключение по результатам исследова­ния. Вычисляются также статистические характеристики показате­ля микроциркуляции: среднее арифметическое и среднеквадратич­ные значения, коэффициент вариации. Для сопоставления показа­ний в различных участках вычисляются коэффициент асимметрии и градиент кровотока.

Амплитудно-частотный анализ гемодинамических сдвигов в допплерограмме позволяет получить диагностическую информа­цию в результате спектрального разложения на гармонические со­ставляющие физиологических колебаний тканевого кровотока. Программное обеспечение содержит два варианта спектрального разложения: один основан на использовании математического ап­парата Фурье-преобразования (амплитудно-частотный спектр), другой (частотная гистограмма) - на цифровой фильтрации (111).

Лазерный анализатор кровотока разрешен Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (Протокол № 1 от 13.01.1993 г. Комиссии по клинико-диагностическим приборам). Основным изучаемым параметром является показатель микроциркуляции ПМ, другой важной характеристикой ЛДФ-сигнала является среднее квадратичное отклонение (СКО), которое в большей мере характеризует величину колебаний кровотока в тка­нях (флаксмоции). Среди флаксмоций выделяют различные ритми­ческие составляющие, которые характеризуются амплитудой (А) и частотой (F). В физиологическом плане наибольший интерес пред­ставляют низкочастотные колебания кровотока (LF) от 4 до 10-12 колебаний в минуту, обусловленные вазомоторной активностью; высокочастотные флаксмоции (HF) от 12 до 30 колебаний в мину­ту, связанные с дополнительным включением механизмов актива­ции крови из микроциркуляторного русла за счет дыхательных экскурсий (в норме он выражен слабо); и флаксмоции в области кардиоритма - от 50 до 90 колебаний в мин. Определенный инте­рес представляет собой низкочастотный ритм, более медленный, чем вазомоторный, это так называемый альфа-ритм, обусловлен­ный ритмическими контракциями эндотелиоцитов. Оценивается также сосудистый тонус (СТ) и эффективность микроциркуляции (ЭМ).

Выявлены три типа амплитудно-частотного спектра, характе­ризующиеся различной амплитудой вазомоторных колебаний. Пер­вый тип спектра характерен для ламинарного кровотока, осталь­ные два типа возникают при нестабильной перфузии, что обуслов­лено повышенной лабильностью сосудистого тонуса артериол. Программа машинной обработки результатов исследования позво­ляет анализировать особенности амплитудно-частотной характери­стики допплерограмм. На основе выявленных особенностей В.И.Козловым предложена физиологическая классификация его нарушений: физиологическая норма, спастическая, спастико-атоническая, застойная и стазическая формы. Нами анализатор использовался как в экспериментальных, так и клинических исследованиях для оценки динамики регенера­торного процесса, тяжести осложнения, эффективности лечения. Аппарат применялся интраоперационно в блоке с лапароскопом.

Исследование операционного материала выполнено на 20 препаратах резецированной толстой кишки с функциональными макроскопическими проявлениями мегаколона. Из операционного материала вырезали по 4-8 кусочков длиной 1 см и толщиной 0,5 см. После фиксации материала в забуференном 10% формалине (рН 7,4) и традиционной проводке в спирт-ксилоле заливали в парафин торговой марки Histomix-plus. Для обзорного гистологического и морфометрического исследования изготавливали серийные продольные и поперечные гистотопографические срезы толщиной 7 мкм, с последующей окраской гематоксилином-эозином, орсеином, альциановым синим при рН 2,0 и по Ван-Гизону.

Иммунногистохимическое исследование проводилось на предварительно отобранных срезах толщиной 5 мкм, для чего были использованы реактивы выпускаемые концернами DakoCytomation, Diagnostic BioSystems и Novocastra Laboratories Ltd. Определения митотической активности осуществлялось: мышиными моноклональными антителами Anti-Human Topoisomerase IIα (Clone SWT3D1), афинносвязывающимися с ферментом топоизомеразой-IIα. Топоизомераза-IIα основной фермент, участвующий в разделении цепей ДНК при подготовке к репликации и транскрипции. Катализирует топологические изменения в структуре ДНК, т.е. отвечает за раскручивание суперспирализованной ДНК. Данный фермент вносит разрывы в одну из цепей раскручиваемой двойной спирали. При иммуногистохимическом исследовании топоизомераза-IIα выявляется в G2 и М фазах клеточного цикла. Степень выраженности репаративных процессов изучали с помощью мышиных моноклональных антител к p63 Protein (Clone 4A4), к рецепторам Vascular Endothelin Growth Factor-3 (NCL-L-VEGFR-3), к рецепторам TGF (NCL-L-TGFR). Чувствительность к гормональному фону исследовалась с помощью мышиных моноклональных антител к рецепторам эстрогенов (Clone 1D5, Mob 124), прогестерона (Clone PRG-1A6, Mob 103-01) и андрогена (Clone AR 441, Mob 245).

В качестве системы детекции применялась полимеризованная система EnVision+ System-HRP (DAB), для использования с мышиными первичными антителами. Буферные растворы для демаскировки: Tris-HCl pH 6,0. Время экспозиции срезов и концентрации рабочих растворов использовались согласно протоколам концерна DakoCytomation.

Морфометрия выполнена окулярным микрометром МОВ-1-15х.

Статистическая обработка цифрового материала проводилась по группам методами, принятыми санитарной статистикой с использованием ПЭВМ Pentium IV. В каждой клинической группе для оценки определенных показателей составляли вариационные ряды с последующей их обработкой: расчетом показателей структуры (в %), определением средней арифметической (М), квадратического отклонения (а), средней квадратической ошибки (т). Оценка достоверности результатов проводилась с применением критерия Стьюдента (t).