Этиопатогенез вентральных грыж

Причинами возникновения вентральных грыж клиницисты интересуются уже на протяжении многих лет, с тех пор как стали широко заниматься хирургическим лечением заболеваний органов брюшной полости. Исторически данную проблему пытались решить многие авторы и в своем развитии она прошла несколько этапов, на которых предлагались новые способы грыжесечения и их модификации /13,30,152,173/. На сегодняшний день многие положения считаются общепринятыми, но ряд вопросов остается еще не выясненным и дискутабельным /15,23,77,153/.

По литературным данным частота ВГ имеет определенную тенденцию к росту, что связано с увеличением продолжительности жизни населения и возрастающим количеством операций на брюшной полости, которые составляют 12,9 - 53,9% от всех видов грыж /2,97,98,110,137,188/.

Несомненно, что формирование ВГ является процессом сложным, динамическим, зависящим от целого ряда причин и факторов различного характера. В настоящее время доказано, что не существует какой-либо одной причины ведущей к образованию грыжевого выпячивания /11,39,64,130,162/. Этиологические факторы, приводящие к образованию ВГ разнообразны. Стремление многих авторов систематизировать причины образования и рецидивирования ВГ значительно осложняется из-за большого их разнообразия.

Некоторые авторы разделяют их на общие и местные /35,50,112,143,172/. Общие причины развития ВГ, по мнению некоторых авторов связаны с нарушением обменных процессов и системными заболеваниями /77,78,102,151/. Они делятся на предрасполагающие и производящие. К первым относят возраст больного, избыточный вес, беременность, раннюю физическую нагрузку после операции, осложнения со стороны легких и состояния, вызывающие снижение общей неспецифической реактивности организма, анатомические особенности строения передней брюшной стенки. В группу производящих факторов ВГ относят: длительное повышение внутрибрюшного давления и растягивающие действия боковых мышц живота.

К местным факторам относят нагноение операционной раны /46,65,143/, образование гематом, эвентрацию и травматичный разрез передней брюшной стенки. Отмечено, что инфекционные процессы в ране являются причиной ПОВГ в14,5 - 67% случаев /6,40,60,129,175/.

По мнению других авторов причины ведущие к образованию ПОВГ делятся на возникшие в результате действий хирурга, т.е. ятрогенные и причины не зависящие от проведенного оперативного вмешательства. К первым относятся неадекватное дренирование и особенно тампонада брюшной полости через лапаротомную рану, эвентерация, травматичный разрез передней брюшной стенки, использование несоответствующего шовного материала, выбор неадекватной методики операции /10,24,94,131/. К причинам не зависящим от хирурга относят: раннюю физическую нагрузку после операции, ожирение, сопутствующие соматические заболевания /1,20,58,126,219/. Большое внимание обращается исследователями на роль в генезе ВГ возраста больных. Основными причинами у пациентов пожилого и старческого возраста были дряблость мышц передней брюшной стенки, спланхноптоз, повышение внутрибрюшного давления, возникающее при кашле, запоре, физическом напряжении /25,44,74,131,158/. Ряд авторов считает важнейшей причиной рецидивов ПОВГ значительное натяжение тканей при ушивании грыжевых ворот. Это по их мнению приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде, значительным нарушениям функции дыхания и кровообращения, приводит к изменению анатомо-функциональных особенностей белой линии живота и как следствие дисфункция биомеханизма передней брюшной стенки /79,56,114,136,197/. Важное значение имеет конституционный тип человека. У людей астенического телосложения в соединительной ткани преобладают тонкие и нежные соединительнотканные элементы, которые придают общее "расслабленное" состояние, пониженный тонус и эластичность тканей, что часто сопровождается общим птозом. Это служит причиной не только недостаточности каркасной функции мышц передней брюшной стенки, но и опущением внутренних органов. "Спланхноптоз" на фоне общей астении сопровождается низким стоянием диафрагмы, гастро-, энтероптозом, нефроптозом, приводит к повышенному внутрибрюшному давлению и как следствие на общем фоне к возникновению грыжевого выпячивания /4,56,102,135,171/.

Некоторые авторы отмечают, что с нарушением климактерии и менопаузы, в результате изменения гормонального фона, происходят нарушения обмена белково-углеводных соединений и нуклеиновых кислот, снижение активности ферментов группы неспецифических фосфатаз, АТФ-азы и холинэстеразы, что приводит к атрофическим и дистрофическим изменениям в тканях, мышцах и также является фактором благоприятствующим образованию ПОВГ /10,83,145,167,189/.

Н.3. Монаков /64/ считал, что для образования ВГ необходимо наличие двух условий:

Дефекта в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Наличие свободных неспаянных органов брюшной полости, способных выходить за её пределы.

К.Д.Тоскин и В.В.Жебровский /101/ определяют три группы причин грыжеобразования:

1. ранние послеоперационные осложнения, эвентрация, глубокие нагноения;

2. атрофические изменения брюшной стенки;

3. факторы, влияющие на регенерацию и формирование полноценного рубца.

По И.Ф. Бородину с соавт. /13/ воспалительный процесс в ране является причиной рецидива ВГ у 73,5% больных. К ним относят не только нагноение операционной раны, но и лигатурные свищи, инфильтраты образование длительных сером. Однако, Григорьев В.А. и соавт. /21/, считает, что поверхностное нагноение не способствует образованию ПОВГ, а некоторые авторы отмечают образование ПОВГ при гладком послеоперационном периоде /54,70,144,132/.