Общие сведения. При операциях на органах брюшной полости все чаще применяют лапароскопический доступ

При операциях на органах брюшной полости все чаще применяют лапароскопический доступ. Примером являются лапароскопическая холецистэктомия и колэктомия. Анестезиологические особенности при лапароскопических вмешательствах обсуждались в главе 24. Анестезиологические ошибки при операциях на органах брюшной полости значительно повышают риск осложнений и смертельных исходов.

Помимо стандартного предоперационного обследования, необходимо уделить особое внимание факторам, перечисленным в рамке 26.1.

Водный баланс часто бывает трудно оценить. При острой кишечной непроходимости в кишке может скапливаться до 2 – 3 л жидкости. При плановых операциях для подготовки кишечника широко применяются клизмы, что способствует потере жидкости. Без адекватной предоперационной инфузионной терапии дегидратация неизбежна.

Рвота может быть причиной дегидратации и электролитных нарушений. Гипокалиемию необходимо устранить до операции во избежание осложнений (рамка 26.2).

Необходимо тщательно оценить состояние дыхательных путей. При риске регургитации и аспирации желудочного содержимого проводят быструю последовательную индукцию анестезии.

Некоторые заболевания кишечника (например, язвенный колит, болезнь Крона) являются полиорганными и протекают с поражением кожи, суставов, глаз, полости рта и почек. При этих заболеваниях часто применяют кортикостероиды, которые поэтому необходимо назначить в периоперационном периоде. В большинстве случаев для этого достаточно ввести в/в 25 мг гидрокортизона во время индукции анестезии, после чего вводить по 100 мг в сутки до возобновления приема кортикостероидов внутрь. Иногда для обеспечения иммуносупрессивного эффекта на фоне острого интеркуррентного заболевания требуются более высокие дозы гидрокортизона. Например, больному, получающему 60 мг преднизолона в сутки, необходима эквивалентная доза гидрокортизона 240 мг (противовоспалительная активность преднизолона в 4 раза выше, чем у гидрокортизона).

Особенности анестезии при операциях на органах брюшной полости приведены в рамке 26.3.

При большинстве операций на органах брюшной полости требуется хорошая миорелаксация. Резкая тракция брыжейки может стимулировать блуждающий нерв и вызывать брадикардию. Воспаление, перфорация и обструкция кишки вызывают сепсис, поэтому в периоперационном периоде часто назначают антибиотики (гентамицин, цефуроксим и метронидазол). Аминогликозидный антибиотик гентамицин теоретически может усиливать действие недеполяризующих миорелаксантов. Однако это случается очень редко; по крайней мере, авторы такого осложнения не наблюдали.

Положение Ллойда Дэвиса на операционном столе (модифицированное литотомическое положение с опущенным головным концом) может приводить к повреждению нервов ног, поэтому в местах возможного сдавления следует подкладывать подушечки. Наибольшему риску подвергается общий малоберцовый нерв в области проксимального конца малоберцовой кости: его сдавление может привести к свисанию стопы после операции. Может быть затруднен доступ к дыхательным путям и венозному катетеру.

Некоторые лекарственные препараты могут воздействовать на перистальтику кишечника. Опиоиды повышают сократимость циркулярных гладких мышц и соответственно тонус кишечника, в то же время угнетая пропульсивную активность (т. е. замедляют пассаж содержимого). Закись азота увеличивает объем заполненных газом полостей, в том числе кишки. Неостигмин усиливает перистальтику кишечника, что теоретически может угрожать герметичности анастомоза. Вместе с тем отсутствуют доказательства, что применение неостигмина после обширных операций на органах брюшной полости повышает риск несостоятельности анастамоза.

При операциях на органах брюшной полости важно предотвратить гипотермию. Контакт внутренних органов с окружающим воздухом приводит к теплопотерям посредством радиации и конвекции.

Скорость снижения температуры может превысить 0,5 °С в час, особенно при использовании перитонеального лаважа. Для профилактики потери тепла используют одеяла с форсированной подачей нагретого воздуха, тепловлагообменники в дыхательном контуре и устройства для подогрева инфузионных растворов.

Для интра- и послеоперационной анальгезии часто применяют регионарные методики (например, эпидуральную блокаду). При больших операциях на кишечнике регионарную анестезию без обшей можно применять только в том случае, если сенсорная блокада превышает уровень сегмента Т₄. Как правило, при таких операциях регионарную анестезию применяют только в сочетании с общей анестезией и принудительной ИВЛ.

Ключевое значение имеет состоятельность кишечного анастомоза. Необходимым для этого условием является достаточное кровоснабжение кишки, что требует поддержания адекватного ОЦК и АД.

Особенности послеоперационного периода представлены в рамке 26. 4.

Боль после лапаротомии может привести к гиповентиляции, ателектазу и пневмонии. Эффективное обезболивание очень важно, поэтому после операции часто применяют продленную эпидуральную анальгезию. Альтернативные методы включают управляемую больным анальгезию и введение опиоидов п/к.

Необходимо тщательно учитывать водный баланс, потому что при послеоперационной кишечной непроходимости может остаться незамеченной значительная потеря жидкости. О дегидратации свидетельствует уменьшение диуреза (менее 0,5 мл/кг/ч), снижение ЦВД и АД.

После операций на органах брюшной полости часто возникают внутрилегочное шунтирование и гиповентиляция, которые могут сохраняться в течение 72 ч. На протяжении этого периода может потребоваться ингаляция кислорода.

После больших операций на органах брюшной полости необходимо внимательно следить за больным и обеспечить квалифицированный сестринский уход. Для этого больных после операции обычно переводят в отделение реанимации.

Date: 2015-11-13; view: 396; Нарушение авторских прав