Ранняя нейрореабилитация

Реабилитация проводится поэтапно, начиная с первых суток госпитализации, в то время, когда пациент находится в палате интенсивной терапии. Далее непрерывно продолжается в общем отделении в палатах ранней реабилитации, с последующим долечиванием в специализированных реабилитационных центрах. Такие последовательные лечебно-реабилитационные мероприятия являются оправданными, обеспечивая согласно литературным данным значительную экономическую выгоду. Определение учреждения здравоохранения для дальнейшего лечения и реаби­литации больных с ОНМК осуществляется согласно приказу Минздравсоцразвития РФ №389н от 6 июля 2009 года (Приложение 16).

Основными видами реабилитации в острейшем и остром периодах инсульта являются:

1. Профилактические мероприятия: эластичное бинтование нижних конечностей, возвышенное положение головного конца кровати, обработка кожных покровов, содержание в чистоте нательного, постельного белья, тугое натягивание постельного белья.

2. Повороты пациента в постели каждые 2-3 часа, как профилактика застойной пневмонии, пролежней.

3. Лечение положением - корригирующие позы, являющиеся профилактикой развития контрактур, болевых синдромов (например, болей в плече). Проводится путем придания парализованным конечностям правильного положения в течение всего времени, пока пациент находится в постели: в положении на здоровом боку, на парализованной стороне и на спине, а также в положении сидя. Правильная укладка больного способствует снижению мышечной спастичности, повышению чувстви-

тельности, в том числе глубокой, на стороне поражения, уменьшает патологическую активность тонических шейных и лабиринтных рефлексов, препятствует асимметрии мышечного тонуса.

4. Дыхательная гимнастика - пассивная и активная, направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, выработку дыхательного стереотипа. Может быть использована с первых дней.

5. Оценка и коррекция расстройств глотания (Приложение 17). Имеет важное значение как предупреждение развития аспирационной пневмонии, асфиксии, а также обеспечивает полноценное питание, поддержание водного баланса пациента. Перед первым кормлением, а также в последующем в динамике оценка глотания проводится по разработанным шкалам, позволяющим определить способ безопасного кормления пациента и избежать указанных осложнений. К основным мероприятиям коррекции глотания относят: возвышенное положение головного конца во время кормления с сохранением положения в течение 20-30 минут после приёма пищи небольшими глотками, контроль за проглатыванием, очищение ротовой полости после кормления от остатков пищи и слюны, установка назогастрального зонда или гастростомы при плохом прогнозе.

6. Ранняя вертикализация также проводится поэтапно, начиная с возвышенного положения головного конца, далее переходя к возвышенному положение туловища во время кормления и после него, опусканию нижних конечностей, пересаживанию больного, использованию вертикализаторов, ходунков. Важным является использование бандажей, ортезов для профилактики сублкжсации плеча и других осложнений, связанных с вертикализацией.

74

7. Кинезиотерапия - комплексная система рефлекторных упраж­нений, включающих элементы авторских разработок: Баланс-1, PNF, Фельденкрайса, Войта, Бобат-терапия, а также пассивные движения в парализованных конечностях, сегментарная гимнастика, пассивно-активные упражнения, движения с сопротивлением. Упражнения проводятся в положении лежа на спине, на боку, на животе, сидя, стоя на ногах с опорой и без, а также включают разработку функции ходьбы с опорой и без. Сосудистые центры должны быть обеспечены дополнительным оборудованием для облегчения работы инструкторов ЛФК. К ним относятся прикроватные кресла, ходунки, трости, параллельные брусья, терапевтические мячи, столы для кинезиотерапии, ступеньки для обучения ходьбе по лестнице. Важно выделить основные моменты, которые необходимо учитывать во время проведения лечебной физкультуры:

• положение пациента должно быть симметричным,

• упражнения должны проводиться последовательно от головы и позвоночника к конечностям, от крупных мышц и суставов к мелким, от изометрической нагрузки к динамической,

• увеличение объема упражнений и переход к следующему этапу проводится только после закрепления предыдущего,

• все упражнения проводятся под контролем гемодинамических показателей и общего состояния пациента.

8. Эрготерапия - обучение бытовым навыкам, адаптация пациента в повседневной деятельности, основной целью которого является обеспечение максимальной независимости пациента от окружающих, способности к самообслуживанию, самостоя­тельному передвижению. К задачам эрготерапии относят:

• оценка функциональных возможностей пациента при первом осмотре и в последующем в динамике,

75

• постепенное восстановление привычной ежедневной активности,

• разработка мелкой моторики,

• подбор специальной техники, облегчающей жизнедеятельность пациента.

9. Логопедические занятия. Правильным и более эффективным является диагностика речевых нарушений и их коррекция специалистом — логопедом. Конечно, ежедневные занятия с логопедом являются необходимым условием более полного и быстрого восстановления речевых нарушений, но это не всегда возможно в виду недоукомплектованности сосудистых центров. Поэтому, как и в случае ухода, проведения ЛФК пациентам, важным является обучение родственников основным методам речевых упражнений, информировании о необходимости использования специализированной литературы.

10. Психологическая помощь направлена на коррекцию довольно частого осложнения — постинсультной депрессии, которая развивается по данным литературных данных больше чем у половины пациентов, перенесших инсульт. Пониженный фон настроения оказывает негативное влияние на успешность реабилитационных мероприятий, поэтому требует скрининга, лечения медикаментозного и психотерапевтического с консультативным или постоянным участием соответствующего специалиста. Важным также является психологическая помощь родственникам больного.

11. Физиотерапия, иглорефлексотерапия. В комплексное лечение больных, перенесших ОНМК, привносят свою положительную роль методы физиотерапевтического лечения. Однако их применение ограничено в острейшем и остром периодах инсульта, и приобретают большее значение в последующих периодах восстановления. Основными методиками, которые могут быть

76

применены в первые дни и недели заболевания, являются электромагнитотерапия, криотерапия, парафиновые обертывания. Все назначения должны проводиться после консультации врача физиотерапевта, который учитывает все показания и противопоказания к тому или иному методу лечения.

Значительное количество требований к ведению пациентов с инсультом, участие в этом большой группы специалистов разных областей обуславливает необходимость координации, согласован­ности работы, общей целью которой является восстановление пациента неврологически и функционально. На современном этапе развития медицины в большинстве зарубежных и ряда отечественных клиник указанные задачи обеспечиваются мультидисцигашнарной бригадой (МДБ). В состав МДБ должны входить: невролог, врач ЛФК, физиотерапевт, кинезиотерапевт, логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт, специально обученная методам реабилитации меди­цинская сестра. Большим плюсом является включение в бригаду социального работника и диетолога. Координатором работы является врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации. Работа МДБ включает совместный обход всех пациентов не реже 1 раза в неделю с обсуждением следующих

основных аспектов:

• исходная оценка состояния пациента, его неврологического и функционального дефицитов,

• постановка реабилитационных целей (краткосрочных и долго­срочных),

• составление плана для достижения разработанных целей,

• оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике, обсуждение проблем, которые мешают достижению поставленных задач, определение путей их преодоления,

• определение дальнейших реабилитационных мероприятий, необ­ходимых пациенту после выписки из стационара,

• проведение информационных «Школ инсульта» для пациентов, перенесших инсульт, и их родственников.

По ведению больных в острейший период инсульта: