Антикоагулятная терапия в острейшем периоде ишемического инсульта

Показания:

1. Прогредиентное развитие инсульта (нарастающий тромбоз).

2. Доказанная кардиогенная эмболия (мерцательная аритмия,
ФЖ, ФП, протезирование клапанов, ОИМ) (размеры очага не более 1/2 зоны васкуляризации СМА) с высоким риском по оценке совместно с кардиологом повторного сосудистого события.

3. ДВС-синдром.

4. Диссекция стенки артерии.

5. Тромбоз венозных синусов.
Относительные ограничения:

1. Кома II-III ст.

2. Внутренние кровотечения.

3. АД сист. > 180-200 мм рт.ст.

4. АД сист. < 100 мм рт.ст.

5. Эпилептические припадки.

6. Тяжелые заболевания печени, почек, язвенная болезнь.
Прямые антикоагулянты:

1. Гепарин* 5000ЕД в/в струйно, затем в дозе 800-1000 ЕД/ч в/в капельно 2-5 дней или 10000 ЕД/сут. п/к 4 раза вместе со свежезамороженной плазмой 100мп 1-2 раза в день. АЧТВ не должно увеличиваться более, чем в 2 раза (Приложение 10).

2. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) - эноксапарин натрия
(клексан)* (20-40 мг в сут.), надропарин кальция (фраксипарин)*
(0,4-0,9 мл в сут., в зависимости от массы тела) — меньший риск
развития «гепариновой тромбоцитопении/тромбоза», менее
выражены геморрагические осложнения, не требуют постоянного
контроля АЧТВ.

НМГ показаны для профилактики ТЭЛА и тромбоэмболии

глубоких вен нижних конечностей при любом инсульте при

невозможности ранней двигательной активации больного, в первую очередь у больных с высоким риском кардиогенных эмболии.

3. Оральные непрямые антикоагулянты (антивитамины К) -
варфарин*. Лечение начинают за 1-2 дня до отмены гепарина* с
малых доз (2-5 мг) с увеличением и подбором дозы в течение 5-7
дней, (с учетом уровня протеинов С и S), под контролем МНО (2,0-
3,0) - при наличии мерцательной аритмии, у пациентов после
протезирования клапанов сердца, или при сопутствующем инфаркте
миокарда, при консультации кардиолога для профилактики
кардиоэмболий.

Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии

1. АЧТВ (показатель внутреннего пути свертывания) удлинение
в 2-2,5 раза при терапии НФГ (нефракционированный гепарин) для
контроля геморрагической безопасности, но не эффективности
(вместо времени свертывания).

2. МНО — (показатель внешнего пути свертывания) до 2,0-3,0-
4,5, стандартизированный показатель (вместо ПТИ, ПО, ПВ).

3. ПДФ (продукты деградации фибрина и фибриногена)
(РФМК, Д-димер и др) — маркёр тромбообразования и
эффективности антикоагулянтной терапии НФГ, НМГ, НАК.