Рекомендуется регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса у пациентов с тяжелым инсультом или с расстройствами глотания

4. Раствор хлорида натрия 0,9% рекомендуется для восполнения водного баланса в течение первых 24 часов от начала инсульта.

24

5. Рекомендовано возмещение объема жидкости при низком
артериальном давлении, возникшем вследствие гиповолемии или явившимся причиной неврологического ухудшения в остром периоде инсульта.

6. Следует избегать резкого снижения артериального давления.
Рекомендуется осторожное снижение артериального давления у
пациентов с высоким давлением при повторных измерениях, с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией.

7. Рекомендуется мониторинг уровня глюкозы при уровне гликемии >180 мг/дл (>10 ммоль/л) рекомендуется снижение уровня глюкозы сыворотки крови при помощи инсулина*. При гипогликемии (<50 мг/дл [<2.8 ммоль/л]) рекомендуется внутривенное введение декстрозы или инфузия 10 — 20% раствора глюкозы*.

8. Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при повышении температуры тела >37,5°С. Рекомендуется лечение лихорадки (при температуре >37,5°С) при помощи парацетамола и физического охлаждения. Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуется у иммунокомпетентных пациентов.

Обеспечение адекватной оксигенации,

• При необходимости установить воздуховод, очистить
дыхательные пути.

• Показание ИВЛ:

- Угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале комы Глазго

(Приложение 19),

- тахипноэ 35—40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту,

25

- снижение рО₂ менее 60 мм рт.ст., а рСО2 более 50 мм рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела.

• Оценка адекватности оксигенации:

- по числу и ритмичности дыхательных движений,

- по состоянию видимых слизистых и ногтевых лож,

- участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры,

- набуханию шейных вен,

- уровень сатурации по пульсоксиметрии не менее 95%.

• ИВЛ проводится через эндотрахеальную трубку. При
необходимости синхронизировать дыхание больного с аппаратом
ИВЛ внутривенно вводится 10-20 мл 20 % раствора натрия
оксибутирата. В настоящее время в отделениях интенсивной
терапии широко применяются методики вспомогательной
вентиляции легких. При SаО₂ менее 95% необходимо проведение
оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4л/мин).
Поддержание адекватного уровня АД:

• Уровень АД не принято снижать, если он не превышает
220/110 мм Нg при ишемическом инсульте и 180/105 мм Нg при
геморрагическом у пациента с фоновой АГ и 160/105 без АГ в
анамнезе.

• При необходимости снижение давление осуществляют на
15-20% от исходных величин (на 5-10 мм Нg в час в первые 4 часа,
а затем на 5-10 мм Нg за каждые 4 часа — для пациентов с острым
инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой
почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией
или диссекцией аорты — снижение АД более быстрое и
интенсивное (Приложение 7).

• К 5-7 дню достигают снижение АД до «целевых» значений,
но при наличии одностороннего гемодинамически значимого

26

стеноза целевое значение соответствует 130-150/70-80мм Нg., а при биллателальном стенозе - 150-180/70-80мм Нg. Возможные для применения препараты для снижения АД: каптоприл* - 12,5-2,5 мг; магнезия сульфат* — 5-25 мл в/в капельно, метопролол* — 1% раствор — 5,0 мл в/в струйно. При диастолическом более 140 мм Нg. — нитроглицерин 1-4 мг/час в/в.

• При снижении АД:

• Для поддержания уровня АД используется Дофамин* — 50-
100 мг препарата разводят 200-400 мл изотонического раствора и
вводят внутривенно — предпочтительнее с использованием
инфузомата (начальная доза — 5мкг/кг/мин.)- Начальная скорость
введения 3—6 капель в минуту. Под строгим контролем АД и
частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10—12
капель в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего
АД в пределах 100 — 110 мм Нg Дофамин действует
кратковременно; в необходимых случаях введение препарата
повторяют;

- Глюкокортикоидные гормоны. Преднизолон вводят однократно внутривенно струйно в дозе 120 мг или дексаметазон однократно внутривенно струйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения глюкокортикоидных гормонов определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм Нg.;

- Гипер-ХАЕС* 250 мл в течение 30 мин. Купирование судорог

• Купирование судорог (при развитии серии эпилептических
припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов
для внутривенного введения. При неэффективности перейти к
комбинации антиконвульсантов — парентерально и через зонд.

27

• Рекомендуемые препараты и режим дозирования для
купирования судорожного синдрома:

о Диазепам (Реланиум)* 0,15-0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение через 10-20 мин. (суммарно не более 40мг), возможно, в/в капельное введение 0,1-0,2 мг/кг/час.

о Лоразепам (мерлит, лорафен) - в/в 0,03-0,1 мг/кг со скоростью 2 мг/мин., повторно вводится через 10-20 мин. (суммарно не более 4мг); длительность эффекта 150-180 мин. Перорально -0,07 мг/кг 2 раза в сутки.

о Мидазолам (дормикум) 0,2-0,4 мг/кг, при введении этого препарата более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60-90 мин.

о Флунитразепам (рогипнол) 0,015-0,03 мг/кг, длительность

эффекта 180-240 мин.

(1 мг флунитрозепама = 2 мг лоразепама = 10 мг диазепама = 10 мг мидазолама).

о Кислота вальпроевая (депакин) *:

• в/в 20-25 мг/кг первые 5-10 мин., затем постоянная
инфузия со скоростью 1-2 мг/кг/час

• возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза
25-30 мг/кг/сут.

о Фенитоин (Дифенин) через зонд 15-20 мг/кг (1 раз в сутки) со скоростью 25 мг/мин.; не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости.

о Карбамазепин* по 800-1200 мг/сутки на 3-4 приема.

• При рефрактерном эпилептическом статусе и при
неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия* под
контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал — средство третьей
очереди для в/в введения после бензодиазепинов и вальпроевой
28

кислоты; 250-350 мг в/в в течение 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50мг в/в каждые 3 минуты до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза обычно составляет 12-24ч.

В острейшем периоде инсульта нарушения сознания могут быть связаны с бессудорожной формой эпилептического статуса, что также требует проведения противоэпилептической терапии.

Назначение противоэпилептических препаратов на постоянный прием под наблюдением невролога назначается в случае развития постинсультной эпилепсии (критерий - повторные непровоцируемые припадки).

Коррекция уровня глюкозы

• Абсолютным показанием для назначения инсулинов
короткого действия является уровень глюкозы крови более 10
ммоль/л.

• Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть
переведены на подкожные инъекции инсулина* короткого действия,
контроль глюкозы крови через 60 мин после введения инсулина
(Приложение 3).

• Уровень глюкозы более 6,1 ммоль/л является прогностически
неблагоприятным фактором.

При гипогликемии ниже 2,7 ммоль/л — инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в/в 40% глюкозы 30 мл.

Водно-электролитный баланс

Объём парентерально вводимой жидкости (из расчёта 30 — 35 мл/кг, может варьировать от 15 - 35 мл/кг), но обычно не превышает 2000 - 2500 мл в сутки. Вводят изотонический раствор хлорида натрия*, 5% раствор глюкозы. Фактически все больные в остром

29

периоде инсульта нуждаются во внутривенном введении жидкости с более или менее положительным балансом, согласно уровню обезвоживания. Суточный баланс введённой и выведенной жидкости должен составлять 2500 — 2800 мл / 1500 — 1800 мл, то есть должен быть положительным, что позволяет добиться возмещения объема циркулирующей жидкости (ОЦК) и оптимизировать такие параметры гомеостаза, как гемоглобин и гематокрит, что, в свою очередь, обеспечивает адекватную циркуляцию, как на системном, так и на церебральном уровне. Однако безудержное увеличение ОЦК может привести сердечной недостаточности и отёку лёгких. В случае развития отёка головного мозга рекомендуется поддерживать слегка отрицательный водный баланс. Скорость и объём суточной инфузии определяется параметрами КЩС, АД, состоянием кожи и слизистых оболочек (сухости). В связи с тем, что нарушения кислотно-основного состояния часто сопровождаются дефицитом калия, необходимо вводить калия хлорид. Для устранения ацидоза наряду с увеличением легочной вентиляции и оксигенотерапией, а также мероприятиями, увеличивающими сердечный выброс, внутривенно вводят 4-5% раствор гидрокарбоната натрия (Приложение 4).

Нутритивная поддержка

Средняя потребность — 1400—1800 ккал в сут. (При СПОН потребность увеличивается на 70%). При недостаточности перорального питания (нарушение сознания, бульбарные расстройства) необходимо подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл). При необходимости рекомендуется использовать препараты для энтерального питания (Nutricomp и т.д. — 1 ккал/мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия,

30

высокая мочевина) препаратами Nutriflex, Lipofundin и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания.

Температура тела

Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5°С. Используется Парацетамол*, физические методы охлаждения.

• Коррекция гипертермии при t более 38°С: о ненаркотические и наркотические анальгетики,

о нейролептики (дроперидол),

о физические методы охлаждения: обтирание кожных покровов 40-50° этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, внутривенное введение охлажденных инфузионных средств.

Профилактическое назначение антибиотиков не показано.

Внутричерепная гипертензия

Отёк, сопровождающийся объёмным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными очагами. Угрожающий жизни отёк головного мозга обычно развивается между 2-м и 5-м днём после начала инсульта, хотя у третьей части пациентов нарастание неврологической симптоматики может отмечаться в течение 24 часов после появления симптоматики. Критическим уровнем ВЧД, требующим лечения, считают величину 20-25 мм рт.ст. Для объективной оценки критического уровня лучше использовать комплексный подход — мониторинг ВЧГ, проведение компьютерной томографии головного мозга в динамике, оценку неврологического статуса, проведение транскраниальной допплерографии, данные которой зачастую позволяют выявить признаки внутричерепной 31

гипертензии до появления клинического ухудшения (в том числе, значения пульсационного индекса, коэффициента овершута).

Пути коррекции ВЧГ.

• Увеличение интракраниального пространства (декомпрессия).

• Уменьшение интракраниального объема, т.е. уменьшение

объема головного мозга, крови, цереброспинальной жидкости, патологического образования.

Увеличение__ интракраниального__ пространства (увеличение

пространства для размещения увеличенного объёма внутричерепного содержимого). В настоящее время декомпрессивная краниотомия является последним методом интенсивной терапии повышенного ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6-12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии. Однако, несмотря на наличие явных положительных эффектов, данная методика пока не может быть рекомендована в широкую клиническую практику из-за отсутствия достаточной доказательной базы и разработанных протоколов. При выполнении декомпрессивной краниотомии необходимо стремиться к формированию достаточно большого костного дефекта и осуществлять свободную пластику твердой мозговой оболочки. Хирургическая декомпрессия в течении 48 часов после начала симптомов рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с разившимся злокачественным инфарктом СМА. Вентрикулостомия и декомпрессивное хирургическое лечение является методом выбора для мозжечковых инсультов, сопровождающихся объемным эффектом. В случае супратенториальных инфарктов сопровож­дающихся объемным эффектом, операция должна проводится перед развитием признаков вклинения до развития выраженного оглушения.

32

Снижение объема мозга

1. Поддержание центральной гемодинамики.

Достаточным уровнем артериального давления (АД) считается тот уровень, который обеспечивает величину церебрального перфузионного давления (ЦПД) не ниже 70 мм рт.ст. ЦПД рассчитывается по следующей формуле:

ЦПД= АД ср. - ВЧД ср.

Если нет возможности измерения ВЧД и расчета ЦПД, то в качестве ориентира принимают уровень среднего АД =100 мм Нg. Такой уровень АД выбирают исходя из того, что у находящегося в коме больного ВЧД составляет не менее 25-30 мм Нg. В экстренной ситуации можно ориентироваться на величину систолического АД=140 мм рт.ст. Величина АД=140/80 мм Нg. соответствует среднему АД =100 мм Нg. согласно формуле:

АД ср. = (АД сист. + 2АД диаст.)/3

2. Оксигенация артериальной крови.

Интубация трахеи и ИВЛ показана у пациентов с угнетением сознания до степени сопора и комы. При этом содержание О₂ в дыхательной смеси должно быть не менее 40-50%, необходимо поддержание нормокапнии (МОД= 7-10 л/мин).

3. Применение гиперосмолярных препаратов возможно при соблюдении следующих условий:

• дегидратация не предполагает гиповолемии!

• введение их противопоказано при осмолярности >320 ммоль/л или САД < 90 мм Нg., а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности.

• Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов:

• маннитол* болюсное введение в дозировке 0,5 - 1,5 г/кг в течение 40-60 мин. не более 3-х суток; маннит-тест: если через 1

час после введения 0,2 г/кг выделено не менее 40 мл мочи — лечение безопасно.

• р-р натрия хлорида* 3-10% 100-200 мл в/в капельно в течение
30-40 мин.

• 10% глицерин 250 мл в/в капельно более 60 мин.

• Раствор Гипер ХАЕС*.

Снижение интракраниального объема крови достигается

Мероприятия для снижения интракраниального объёма крови:

1. Обеспечение венозного оттока из полости черепа

• возвышенное положение головного конца кровати (30-45°),

• предупреждение флексии головы.

2. Снижение внутригрудного давления (при избыточной
двигательной активности больного, борьбе с респиратором)

• коррекция параметров ИВЛ (предпочтителен вспомогательный
режим),

медикаментозная седация + наркотические аналгетики,

• миорелаксанты — в крайнем случае!

о Современные требования к седативным средствам:

• должно обладать коротким действием,

• не должно вызывать серьёзных гемодинамических расстройств.

Возможные комбинации седативных препаратов:

• Мидазолам («Дормикум») или Диазепам («Реланиум»)* +

Кетамин,

• Дроперидол + Кетамин,

• Барбитураты (Тиопентал* или Гексенал) + Кетамин,

• Промедол + Мидазолам,

• Пропофол* + Фентанил.

3. Гипервентиляция вызывает гипокапнию, которая повышает
тонус церебральных сосудов. Повышение сосудистого тонуса

34

приводит к снижению объёма крови в полости черепа и уменьшению ВЧД. Концепция «оптимизированной гипервентиляции»:

• гипервентиляция применяется только при диагностике
гиперемии мозга; диагноз церебральной гиперемии
устанавливается при увеличении насыщения гемоглобина
кислородом в венозной крови, оттекающей от мозга более чем на
75% (на основании данных инвазивной или неинвазивной
оценки).

4. Фармакологическая регуляция мозгового кровотока.

Цель — снижение потребностей мозга в О₂ и нутриентах с соответствующим снижением кровотока и кровенаполнения.

• пропофол*,

• нейровегетативная блокада по Лабори.
Терапия «отчаяния» — барбитуровая кома:

1. Тиопентал* в дозе 4-8 г/сутки до подавления ЭЭГ-активности
на 50% в течение 24 часов (5 мг/кг/час); вводная доза 3-5 мг/кг
внутривенно за 10 мин.,

2. через 24 часа - кумуляция-снижение дозы до 2,5 мг/кг/час,

3. через 48 часов — прекращение инфузии,

4. если возобновляются патологические мышечные феномены —
пропофол* 0,3-4,0 мг/кг/час,

5. оценка неврологического статуса через 24 часа после
прекращения инфузии.