Характеристика доступов в хирургии рака пищевода

При локализации опухоли в шейной части для повышения онкологического радикализма одновременно обычно выполняют ларингоэктомию и резекцию дистального отдела глотки. Фаринголарингоэзофагэктомию завершают пластикой пищевода с помощью различных кожно-мышечных лоскутов.

Операции по поводу рака грудного отдела пищевода подразделяются на два типа: резекция пищевода по Доборосмыслову-Тореку и субтотальная эзофагэктомия по Льюису. В случае резекции линия пересечения пищевода делается на расстоянии 4-6 см от верхнего края опухоли. Субтотальная эзофагэктомия предусматривает почти полное (за исключением шейного отдела), на 8 и более сантиметров выше края опухоли, удаление пищевода независимо от локализации опухоли.

В случае резекции пищевода пищеводный анастомоз, как правило, располагается внутриплеврально, а в случае субтотальной эзофагэктомии - только внеплеврально (на шее).

В зависимости от выбора оперативных вмешательств выделяют следующие основные виды вмешательств:

1) чресплевральные (право- или левосторонняя торакотомия) в сочетании с диафрагмо- или лапаротомией;

2) комбинированные торакоабдоминальные;

3) трехдоступные (торакотомия, лапаротомия и цервикотомия);

4) трансхиатальные (так называемые операции без торакотомии).

Выбор оптимального оперативного доступа является в высшей степе­ни важной проблемой в хирургии рака пищевода. Правильный доступ позволяет хирургу в комфортных условиях выполнять резекционный и пластический этапы вмешательства. Существует так­же дополнительное требование к доступу - обеспечение возможнос­ти адекватного удаления регионарных лимфатических коллекторов в пределах фасциальных структур.

Правосторонняя торакотомия. Операция приобрела значительное распространение с 1946 года, когда Льюис впервые выполнил резекцию пищевода с опухолью и внутриплевральную пластику пищевода желудком. Она показана при раке средней и нижней трети пищевода. Выполняется субтотальная эзофагэктомия из лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа (рис. 63). Пластика широким желудочным стеблем с формированием пищеводного соустья в куполе правой плевральной полости, с 2-х или 3-х зональной расширенной лимфодиссекцией.

	Этап I     Положение на спине для лапаротомии и первого (абдоминального) этапа операции резекции и пластики пищевода по Льюису
Линия для выделения большой кривизны желудка с сохранением сосудистых аркад	Выделение желудка налево до полного пересечения желудочно-ободочной связки
Лигирование элементов ножки селезенки	Раздельное лигирование левой желудочной артерии и вены
Широкая желудочная трубка	Узкая желудочная трубка
а б а – иссечение большой кривизны желудка с выходом к месту окончания сосудистых аркад; б – варианты выбора: пилоропластика, перитонезация скобок (окончание рассечения желудка проводится при торакальном этапе операции)
	Этап II   Изменение позиции для проведения правой торакотомии и второго (торакального) этапа операции резекции и пластики пищевода по Льюису
Рассечение плевры у нижней части пищевода	Иссечение из средостенья пищевода и прилежащей клетчатки с лимфоузлами
Выведение трансплантата, завершение подготовки к пересечению пищевода	Раздельное послойное рассечение пищевода у верхушки грудной полости
Лимфодиссекция ложа Баретти (пространство между трахеей и полой веной)	Рассечение желудка на расстояние от линии скобок
Натяжение стенки пищевода перед наложением швов, шов на пищеводе через все слои, на желудке без слизистой
В случае узкого желудочного трансплантата наложение анастомоза конец в конец
П- образные швы выше анастомоза в случае небольшого натяжения	«Подвешивающие» швы с медиастинальной плеврой
Механический анастомоз	Вид после наложения механического анастомоза: ушито отверстие в кардии после введения аппарата

Рис. 63. Абдоминальный и торакальный этапы операции резекции пищевода с опухолью и внутриплевральной пластики пищевода желудком по Льюису (субтотальная эзофагэктомия из лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа).

В последние 2-3 десятилетия операция Льюиса стала почти доминирующей во многих клиниках. Преимущества правосторонней торакотомии обусловлены анатомически: начинать операцию нужно со средней части внутригрудного отдела пищевода, расположенного по правую сторону от грудной аорты, которая делает его целиком доступным со стороны правой плевральной полости. После этих операций летальность в разных авторов разная: от 1,8 до 26,2%, хотя в последние годы в большинстве клиник она все же не превышает 5-6%.

Переднебоковая торакотомия. Важным недостатком правосторонней торакотомии является невозможность из этого доступа достичь органов брюшной полости (этому препятствует печень). Возникает необходимость делать дополнительную лапаротомию, в ходе которой осуществляется мобилизация желудка. С целью уменьшения продолжительности операции делаются попытки классическую правостороннюю заднебоковую торакотомию заменить переднебоковой торакотомией в положении больного лежа на спине, которая дает возможность одновременно двумя бригадами хирургов выполнять и торакотомию, и лапаротомию (синхронные операции).

Левосторонняя торакотомия. Данная операция была первым трансплевральним доступом, через который удалось выполнить радикальную экстирпацию внутригрудного пищевода с опухолью (Торек, 1913). Этот доступ имеет преимущество, так как обеспечивает возможность обратиться к диафрагмотомии без лапаротомии, что делает возможным манипуляции и на органах верхнего этажа брюшной полости. Серьезным недостатком левосторонней торакотомии является то, что расположение дуги аорты впереди и по левую сторону от пищевода ухудшает условия для мобилизации средней и верхней частей пищевода, а также - для наложения высокого анастомоза. Левосторонняя торакотомия одновременно с диафрагмотомией имеет много приверженцев, похоже, что их больше, чем приверженцев правосторонней торакотомии. Некоторые хирурги в таком случае формируют внутригрудные анастомозы на уровне или выше дуги аорты, располагая их спереди от неё. Однако продолжительность таких операций значительно превышает продолжительность операций по Льюису.

Комбинированный левосторонний торакоабдоминальний доступ в сочетании с полной или частичной диафрагмотомией. Данный подход давно признан методом выбора в случае опухолей кардиоэзофагеальнои зоны. Доступ имеет важные преимущества перед простой левосторонней торакотомией в случае опухолей нижней части пищевода. Дополнительная лапаротомия значительно расширяет зону действий хирурга и потому облегчает процесс мобилизации не только желудка, но и пищевода. Левосторонняя торакотомия в сочетании с диагональной лапаротомией и полной диафрагмотомией обеспечивает идеальные условия для мобилизации нижних отделов пищевода и желудка с соблюдением принципов радикализма и для формирования пищеводного анастомоза.

Использование трех доступов. В последние годы ряд клиник прибегает к использованию трех доступов - правосторонней торакотомии, верхнесрединной лапаротомии и цервикотомии.

Во-первых, многие считают, что для рака пищевода характерен мультицентричний рост. Поэтому операцию типа Льюиса или резекцию пищевода, при которой пищевод пересекается на уровне его средней или верхней трети и анастомоз располагается ниже верхней апертуры грудной клетки, они характеризуют как сознательно паллиативную, даже в случае рака нижней трети органа. Из этих позиций преимущество предоставляется субтотальний эзофагэктомии, что требует формирования шейного эзофагоанастомоза.

Во-вторых, возрос интерес к метастазам в регионарные лимфоузлы. Уже 15-20 лет японские хирурги стремятся к наиболее полному удалению всех возможных лимфатических узлов, считая, что даже макроскопические неизмененные лимфоузлы могут содержать опухолевые клетки. Установлено, что при наличии раковой опухоли в средней и верхней третях пищевода чаще всего бывают метастазы в лимфоузлы по ходу поворотного нерва, лимфоузлы вдоль главных бронхов и в парааортальной клетчатке. В случае рака дистальных отделов пищевода и кардии метастазы выявляются в лимфоузлах нижнего средостения, поддиафрагмальных лимфоузлах и лимфоузлах вдоль малой кривизны желудка. В связи с этим приверженцы широкой лимфодиссекции избрали наиболее оптимальной операцией эзофагэктомию с помощью 3 доступов: торакального, абдоминального и цервикального. Эти три доступа, по их мнению, дают возможность наиболее полно и методически удалить весь регионарный лимфатический аппарат, который потенциально содержит опухолевые клетки.

В-третьих, некоторые хирурги небезосновательно утверждают о значительно большей безопасности подобных операций, поскольку невозможность анастомоза, расположенного на шее, а не внутриплеврально, теряет свой фатальный характер.

Сегодня применяются две методики цервикотомии. Простая цервикотомия используется только для формирования шейного анастомоза. Двусторонняя цервикотомия преследует цель не только создания анастомоза, но и осуществления шейной лимфаденэктомии.

По данным одних исследователей, расширенная лимфодиссекция существенным образом улучшает прогноз, повышая пятилетнее выживание с 25-30% до 50-70%. Другие авторы указывают, что расширенная лимфодиссекция улучшает результаты только у больных с относительно небольшим количеством регионарних метастазов. На ранних стадиях рака или в случае запущенного процесса расширенная лимфодиссекция преимуществ не имеет. Некоторые специалисты вообще сомневаются в достоверности полученных положительных результатов и высказываются против преждевременных категоричных заявлений в пользу широкой лимфодиссекции.

Эти сомнения подкрепляются и соображениями другого плана. Расширенная лимфодиссекция тремя доступами приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений более чем в два раза. Это связано с тем, что повышается продолжительность кровопотери, внутриплевральной лимфореи и экссудации, увеличивается риск развития гнойных осложнений.

Одним из наиболее частых (45% больных) неблагоприятных последствий шейной лимфодиссекции является нарушение функций гортани и глотки в результате повреждения поворотных нервов. Паралич поворотных нервов способствует повышению количества легочных осложнений и очень ухудшает отдаленные результаты: у больных наблюдаются нарушения функции глотания и языка, которые могут длиться много месяцев и даже годы.

Отрицательным моментом этих операций также служит и проблема шейного пищеводного анастомоза. Хотя его несостоятельность и не является таким тяжелым осложнением, как несостоятельность внутригрудного анастомоза, но частота такого осложнения очень большая (до 65%).

В связи с этим разрабатываются дополнительные меры, направленные на повышение надежности анастомоза, а некоторые хирурги параллельно с наложением шейного эзофагогастроанастомоза даже вынуждены накладывать дополнительную еюностому, чтобы обеспечить запасной путь питания больного.

Трансхиатальная эзофагэктомия. Доступ к пищеводу без торакотомии, в силу меньшей травматичности, всегда интересовал хирургов. Еще в 1913 году Денк разработал трансхиатальную эзофагэктомию, что предусматривало выполнение лапаротомии с диафрагмотомией и цервикотомии. Мобилизация пищевода осуществляется как снизу, через рассеченную диафрагму, так и сверху, через разрез на шее. После мобилизации пищевод вытягивается на шею вместе с желудком, который трансплантируется, после чего осуществляется удаление пищевода и формирование пищеводного анастомоза.

В России приоритет этой операции всегда отдавался А.Г.Савиных, который с 40-х годов начал использовать упрощенную модификацию операции в случае кардиоэзофагеального рака, выполняя лишь лапаротомию и диафрагмотомию.

Сегодня трансхиатальная эзофагэктомия по методике Денка имеет огромное количество приверженцев. Чаще всего ее выполняют по поводу рака кардии и нижней части пищевода. Большинство авторов утверждают, что, по сравнению с торакальным или торакоабдоминальным доступами, в этом случае снижается травматичность операций. Особенно обращается внимание на преимущества операции у ослабленных и пожилых пациентов, а также при наличии у больных легочной патологии.

Трансхиатальная эзофагэктомия с хорошими результатами применяется и в случае рака более высоких отделов пищевода. Для сокращения времени операции даже была разработана технология, при которой две отдельные бригады хирургов работают одновременно в цервикальной зоне и в брюшной полости.

Однако преимущества трансхиатального доступа признаются далеко не всеми. Некоторые хирурги считают, что в случае рака средней трети следует прибегать к торакотомии, а к трансхиатальному доступу - лишь у больных с сопутствующей патологией со стороны органов дыхания. Другие опытные специалисты вообще сомневаются в возможности выполнения подобных операций, если их проводить с соблюдением всех онкологических принципов.

Кроме того, тупое выделение пищевода всегда связано с риском интраоперационных осложнений, к которым относят: раскрытие одной или обеих плевральных полостей, повреждение бронхов и тяжелые, временами летальные, кровотечения через разрывы непарной вены, разрывы аортальных ветвей. По данным некоторых хирургов, не менее 5% больных в ходе таких операций нуждаются в срочной торакотомии.

На согласительной конференции ISDE (1995 год) было установлено, что трансхиатальную резекцию выполняют в основном хирурги общего профиля, а трансторакальную резекцию - хирурги-онкологи.

Трансторакальный доступ возможен в двух вариантах: справа (в сочетании со срединной лапаротомией) или слева (как правило, в виде тораколапаротомии в VI межреберье по Осаве-Гарлоку). Это отнюдь не равнозначные доступы в отношении как уровня резекции пищевода, так и возможности выполнения лимфодиссекции в сре­достении.

Наиболее оптималь­ным и соответствующим требованиям онкологи­ческой абластики при раке грудного отдела пи­щевода следует признать комбинированный лапаротомный и правосто­ронний торакотомный доступы по Льюису, кото­рый при необходимости можно дополнить шей­ным разрезом (цервикотомией).

Доступ позволяет:

1) осуществить широ­кий обзор операционно­го поля;

2) безопасно мобилизовать грудной отдел пище­вода на всем протяжении, при этом выполнить лимфодиссекцию в любом объеме и, в случае необ­ходимости, произвести резекцию смежных органов, сохранить легоч­ные ветви блуждающего нерва (крайне важная де­таль для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений);

3) надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где име­ются хорошие условия для нормального функционирования соустья, а также соблюсти при раке средне- и нижнегрудного отделов положенную границу проксимальной резекции - минимум 8 см выше уровня опухоли.

При хирургическом лечении рака шейного отдела пищевода с успехом используется цервикотомия. Наиболее проблематичными являются опухоли пищевода на границе шейного и внутригрудного отделов органа. Для доступа к этой зоне предложено несколько нестандартных доступов: 1) цервикотомия, дополненная резекцией грудино-ключичного сочленения и резекцией первого реберного хряща;2) двусторонняя цервикотомия с продольной стернотомией.

Date: 2015-10-18; view: 1879; Нарушение авторских прав