Скрытый рак легкого

Пациентам с отсутствием отклонений от нормы на рентгенограмме грудной клет­ки, но у которых найдены раковые клетки при цитологическом анализе мокроты, пока­зан осмотр отоларингологом и тщательная БФС. Если признаки опухоли обнаружены, делается прямая щипцовая биопсия и браш-биопсия. При отсутствии патологичес­ких изменений в результате эндоскопического исследования и КТ грудной клетки проводится БФС под общим наркозом с одновременным отбором щеточных проб всех субсегментов.

Методы уточняющей диагностики рака легкого

Определение стадии опухолевого процесса. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки является общепринятым стан­дартом для определения стадии рака легкого (рис. 22).

А Б

В

Рис. 22. Компьютерная томография (КТ).
А - периферический рак левого легкого (аспект втянутой плевры); Б - периферический рак правого легкого с полостью распада; В - центральный рак правого легкого с распространением на корень легкого, полной обструкцией нижнедолевого бронха, ателектазом нижней долей и злокачественным выпотом.

Оценка первичной опухоли (Т-фактора) позволяет лучше уточнить топографию опухоли, отношение к грудной стенке, средостенью. Адекватная оценка медиастинального проникновения требует контрастно-усиленного изображения, которое пред­почтительно проводить тонкими срезами (5 мм и меньше).

Магнитнорезонансная томография (МРТ) рекомендована для оценки степени распространения опухолей верхней легочной борозды. Возможность многоплоскост­ного изображения позволяет точно оценить вовлечение в подобные опухоли плечевого сплетения, спинномозгового канала, грудной стенки и подключичной артерии.

Определение метастазов в лимфатических узлах средостения (N-фактор). КТ - наиболее информативный метод определения метастазов во внутригрудных лим­фатических узлах. Примене­ние КТ для оценки медиастинальной лимфаденопатии рекомендуется всем пациентам НМРЛ. От КТ грудной клетки можно отказаться только в том случае, если у пациента при объективном исследовании и рентгенографии грудной клетки выявлены отдаленные метастазы (M1) и не предполагается дальнейшего хирургического или лучевого лече­ния. Следует подчеркнуть, что вследствие низкой специфичности КТ увеличенные лим­фатические узлы должны подвергаться биопсии с целью точного определения стадии заболевания.

Определение отдаленных метастазов. Такие неспецифи­ческие симптомы, как потеря массы тела, боли в костях скелета, недавние изменения в ментальном состоянии, обмороки, головные боли, анемия, должны вызывать подозре­ния на наличие отдаленных метастазов. Доказано, что тщательное обследование по­зволяет обнаружить отдаленные метастазы у 50 % таких больных. В случае сомнений следует получить гистологическое подтверж­дение, чтобы стадия заболевания была точно установлена, а больной получил адекват­ное лечение.

Рис. 23. Остеосцинтиграфия. А - повреждение 5-го и 9-го грудных позвонков и нижнего угла правой лопатки (технеций-99); Б - повреждение нижнегрудного отдела позвоночника и задних отделов ребер (иод-131).

В последнее время в арсенал методов диагностики опухолей легких входят также мультиспиральная и позитронная эмиссионная томография.

Мультиспиральная (мультисрезовая) томография (МСКТ). Современные мультиспиральные томографы пятого поколения позволяют не только получать изображения, но и наблюдать в реальном времени физиологические процессы во внутренних органах (рис. 24, 25).

Рис. 24. Современный мультиспиральный томограф.

Методики внутривенного контрастного усиления иодсодержащими препаратами во многих случаях позволяют уточнить характер выявленных патологических изменений. В том числе достаточно точно указать наличие опухолей, вплоть до предположения их гистологической структуры, четко выявить анатомическую связь опухоли с окружающими тканями и анатомическими структурами, а также визуализировать изменения, не выявляемые при обычном (нативном) исследовании (рис. 25).

Рис. 25. Мультиспиральная томография.
Центральный рак правого бронха с тотальным ателектазом.

МСКТ обладает рядом преимуществ перед обычной спиральной КТ:

1) улучшение временного разрешения;

2) возможность моделирования трехмерного изображения;

3) улучшение пространственного разрешения вдоль продольной оси z;

4) увеличение скорости сканирования;

5) улучшение контрастного разрешения;

6) увеличение отношения сигнал/шум;

7) эффективное использование рентгеновской трубки;

8) большая зона анатомического покрытия;

9) уменьшение лучевой нагрузки на пациента.

Все эти факторы значительно повышают скорость и информативность исследований. Основным недостатком метода остается высокая лучевая нагрузка на пациента, несмотря на то что за время существования КТ её удалось значительно снизить.

Улучшение временного разрешения достигается за счёт уменьшения времени исследования и количества артефактов из-за непроизвольного движения внутренних органов и пульсации крупных сосудов. Улучшение пространственного разрешения вдоль продольной оси Z, связано с использованием тонких (1-1,5 мм) срезов и очень тонких, субмиллиметровых (0,5 мм) срезов, т.е. получение изотропного изображения. Улучшение контрастного разрешения достигается вследствие увеличения дозы и скорости введения контрастных средств. Различие между артериальной и венозной фазой введения контрастного средства прослеживается более чётко.

Зона анатомического покрытия увеличена благодаря одновременной реконструкции нескольких срезов, полученных за время одного оборота рентгеновской трубки. Для МСКТ томографа зона анатомического покрытия зависит от количества каналов данных, шага спирали, толщины томографического слоя, времени сканирования и времени вращения рентгеновской трубки. Зона анатомического покрытия, по сравнению с обычной спиральной томографией, может быть в несколько раз больше за одно и то же время сканирования. Лучевая нагрузка при мультиспиральном КТ-исследовании по сравнению с обычной спиральной КТ меньше на 30 %.

Позитронная эмиссионная томография. Метод позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) открывает новые возможности в количественном определении скорости регионарного кровотока и метаболизма естественных биологически активных веществ «in vivo». Позитронно-эмиссионная томография - высокоспецифичный, неинвазивный метод визуализации, при котором с помощью короткоживущих меченых соединений получают трехмерное цветное изображение распределения этих веществ в организме и точно выявляет области ткани с повышенной биологической активностью (рис. 26).

Рис. 26. Примеры позитронной эмиссионной томографии при раке легкого.

Стремительное развитие ядерной медицины в последние годы обусловлено появлением нового поколения радиофармацевтических препаратов (РФП), отражающих физиологические, иммунные и биохимические процессы, происходящие в организме на субклеточном и молекулярном уровнях, но это в основном имеет значение для научных исследований. В медицинской практике феномен позитронно-ядерной эмиссии нашел широкое применение с разработкой новой радиодиагностической техники, основанной на спиральной компьютерной томографии, это получило новое комплексное исследование – ПЭТ. В отличие от других методов выявления опухолей и метастазов (КТ, МРТ, сцинтиграфия), направленных на визуализацию анатомических образований, ПЭТ отражает одновременно и анатомию и функцию активных тканей, что наиболее актуально при диагностике опухолей и метастазов.

Для выявления злокачественных опухолей и их метастазов наиболее широко используется аналог глюкозы – 18F-фтордезоксиглюкоза (18F-ФДГ), которая является маркером углеводного обмена. В основе диагностики злокачественных опухолей методом ПЭТ лежат особенности обмена веществ в злокачественных клетках, в частности повышенный гликолиз, поэтому злокачественные опухоли и метастазы при ПЭТ визуализируются на фоне здоровых тканей как «горячие» очаги.

В доброкачественных образованиях, так же как и в неизменных тканях, повышенное накопление 18F-ФДГ в норме не наблюдается, что позволяет определять новообразования и метастазы любой локализации при исследовании всего тела. Метод исследования «всего тела» состоит в последовательном выполнении сканов одной или нескольких анатомических зон с последующим соединением их в единое целое изображение, что и дает возможность определять наличие и локализацию метастазов.

Высокая разрешающая способность метода позволяет выявлять опухоли малых размеров (от 5 мм), а методика сканирования всего тела дает возможность одномоментной диагностики регионарных и отдаленных метастазов. При раке легкого ПЭТ имеет чувствительность 94%, а специфичность 90%. Метод малоинформативен при диагностике и дифференциальной диагностике первичных опухолей почек и печени (гепатоцеллюлярный рак) в силу особенностей метаболизма глюкозы в данных органах. Также нецелесообразно выполнение ПЭТ-исследования в ранний послеоперационный период из-за повышенного накопления (гиперфиксации) РФП в зоне оперативного вмешательства, обусловленной воспалительной реакцией, что может привести к гипердиагностике опухолевого процесса (ложноположительный результат). По этой же причине дифференциальная диагностика новообразований и хронических воспалительных процессов гранулематозного типа (саркаидоз, туберкулез, хронические абсцессы) также может вызывать затруднения и приводить к ложноположительным заключениям.

Общими задачами ПЭТ-исследований являются:

1) дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей;

2) оценка распространенности опухолевого процесса (стадирование опухолей);

3) выбор адекватной тактики лечения, определение прогноза заболевания;

4) выявление рецидивов и определение продолженного роста новообразований;

5) оценка эффективности проведенного лечения.

При выполнении ПЭТ может быть проведено исследование только сегмента, подозрительного на наличие опухоли, а также всего тела для выявления метастазов.

Оценка легочной функции. Объективная оценка легочной функции является важной для пациентов с НМРЛ, которым показано хирургическое или лучевое лечение. Принципиально важно опреде­лить пациента, который не перенесет резекцию и которому можно предложить альтер­нативные хирургическому вмешательству методы лечения.

Рис. 27. Спирометрия. А - простейший спирограф и принцип спирометрии;
Б - с овременный спирограф.

Date: 2015-10-18; view: 874; Нарушение авторских прав