Хирургический метод

Хирургический метод лечения рака легкого наиболее радикальный. Он имеет ряд противопоказаний к применению, которые мож­но подразделить на онкологические и соматические. Онкологические:

1) обширное распространение процесса на соседние органы и ткани, которые делают опухоль неудалимой;

2) ме­тастазы в отдаленные органы – печень, кости, головной мозг, которые делают операцию нецелесообразной.

Соматические:

1) низкие функциональные возможности сердечно­-сосудистой и дыхательных систем, тяжелые сопутствующие заболевания вну­тренних органов, которые делают оперативное вмешательство непереносимым;

2) отказ больных от оперативного вмешательства.

Возраст больных как таковой не является противопоказанием к операции, но в пожилом возрасте предпочтительнее экономные резекции легких и необ­ходимо тщательно готовить пациента к операции. В послеоперационном периоде необходимо проводить профилактику пневмонии, тромбоэмболии и т.д.

Следует выделять операции радикальные, условно радикальные и паллиа­тивные.

Радикальной считается операция, когда в удаляемый комплекс входят все проявления опухолевого процесса - первичный очаг в пределах здоровых тканей, регионарные лимфатические узлы и клетчатка с путями метастазирования. Этот объем может быть выполнен при T1-2N0-1M0; T3N0M0.

К условно ради­кальной следует отнести операции при стадии T3N2M0. Такие операции следует сопровождать дополнительной лучевой или лекарственной терапией.

При паллиативной операции не все проявления опухоли могут быть удалены. При удалении доли легкого метастатически измененные лимфатические узлы могут остаться неудаленными в случае угрозы кровотечения или наличия рас­пада в ателектазе.

Объем оперативных вмешательств при РЛ разнообразен (рис. 28).

А Б В

Рис. 28. Объем оперативного вмешательства при раке легкого.
А - сегментарная резекция легкого; Б - лобэктомия; В - пульмонэктомия.

Используются пневмонэктомия типичная, расширенная, комбинированная, лоббилобэктомия, лобэктомия с циркулярной или клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов, сегментарная резекция при малом периферическом раке у пожилых больных.

Отдельной темой в резекции части легкого являются бронхопластические операции (рис. 29), при которых реализуется принцип либо циркулярной резекции брон­ха, либо клиновидной резекции практически к любой доле легкого, что позволяет выполнить частичную резекцию в тех случаях, когда классический способ опе­рирования ведет к неизбежной пневмонэктомии. Кроме того, пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи, основанная на принципе бронхопластических операций, позволяет оперировать рак легкого, ранее недоступный хирургичес­кому методу. Наряду с пластикой бронха возможны элементы сосудистой пла­стики в виде циркулярной или клиновидной резекции легочной артерии.

А Б

Рис. 29. Бронхопластические операции. А - схема резекции бифуркации трахеи;
Б - схема резекции промежуточного бронха.

Одним из самых спорных, с онкологической точки зрения, остается вопрос о расширенных и комбинированных операциях. Термины «типичная», «расширенная» и «комбинированная» операции при раке легкого отражают сложившиеся в настоящее время представления об объеме хирургического вмешательства.

Типичной считается пневмон- или лобэктомия, которая сопровождается удалением корневых, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лифоузлов с окружающей клетчаткой. Во всех случаях расширение границ операции за указанные пределы следует говорить о расширенной или комбинированной операции.

Комбинированные операции включают в себя, кроме удаления легкого, резекцию соседнего органа, пораженного опухолевым процессом (перикарда, грудной стенки, диафрагмы, блуждающего нерва, предсердия, пищевода, легочной артерии).

В настоящее время, по мнению некоторых авторов, при любой стадии рака легкого необходимо максимально расширять объем резекции и сопровождать операцию тотальной медиастинальной лимфодиссекцией, так как приблизи­тельно в 40 % лимфатических узлов, макроскопически не пораженных мета­стазами, выявляется метастатическое поражение. Такой объем операции позволяет наиболее радикально удалить опухоль со всеми воз­можными регионарными метастазами, что, в свою очередь, увеличивает про­должительность жизни больного, особенно безрецидивную выживаемость, а также позволяет наиболее полно и точно стадировать опухолевый процесс для определения последующей тактики лечения.

Отдаленные результаты хирургического лечения РЛ целиком зависят от стадии рака. Весьма удовлетворительные результаты получены при операциях в I стадии процесса - более 5 лет живут почти 70% больных. Причем гистоло­гический тип рака не влияет на продолжительность жизни. При немелкоклеточном раке легкого II стадии 5-летняя выживаемость составляет 40%, а при IIIа стадии (без поражения метастазами удаленных лимфатических узлов) - 20%. Комбинированное лечение при IIIb стадии существенно повышает 5-лет­нюю выживаемость.

Date: 2015-10-18; view: 875; Нарушение авторских прав