Глава 4. НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ 3 page

Как оказалось на практике, наиболее удобным для холангио-манометрии является аппарат Вальдмана. В начале операции ну­левую точку прибора устанавливают на уровне общего желчного протока, которому приблизительно соответствует середина боковой поверхности тела больного, лежащего на спине. После лапаротомии и удаления желчного пузыря, избегая излишней травматизации и зондирования общего желчного протока, которые могли бы вызвать отек и спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, пузыр­ный проток интубируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2— 3 мм, на которой его временно перевязывают.

При повторных операциях, когда желчный пузырь был удален раньше, используют культю пузырного протока. Кроме того, можно пунктировать общий желчный проток толстой иглой, собственный дебит которой должен быть предварительно проверен.

После интубации общего желчного протока желчные протоки заполняют изотоническим раствором натрия хлорида под давлени­ем 300 мм вод. ст. и трехкратно измеряют остаточное давление. Давление, равное 150—160 мм вод. ст., свидетельствует о наличии препятствия оттоку желчи и требует уточнения диагноза с помо­щью дальнейшего исследования. Давление выше 160 мм вод. ст. является достоверным признаком желчной гипертензии, требующей хирургической коррекции.

Дебитометрия. Принцип метода основан на том, что через определенное сечение (в данном случае — отверстие функциониру­ющего большого сосочка двенадцатиперстной кишки) при опреде­ленном давлении оттекает определенное количество жидкости. Если при постоянном давлении изменяется сечение отверстия, то изменя­ется и количество оттекающей жидкости. Если же меняется пло­щадь сечения, количество оттекающей жидкости остается неизмен­ным и соответствующим образом изменяется давление.

Исходя из этого принципа, функциональное состояние сфинкте­ра большого сосочка двенадцатиперстной кишки можно определить 2 путями: 1) при постоянном давлении измерять количество проте­кающей жидкости в единицу времени; 2) при постоянном оттоке жидкости в единицу времени регистрировать необходимое для это­го давление.

Первый способ оказался практически более удобным. Поэтому, взяв за единицу постоянного давления 300 мм вод. ст., которое соответствует секреторному давлению печени, определяют количество жидкости, протекающей через большой сосочек двенадцати­перстной кишки за 1 мин при этом давлении, которое должно быть постоянным в течение всего времени исследования. Такой метод исследования и получил название дебитометрии. При нормальной функции сосочка двенадцатиперстной кишки дебит составляет 15— 20 мл/мин. Для дебитометрии необходимы аппарат Вальдмана, гра­дуированный сосуд или шприц емкостью 20 мл. Если используют сосуд, то его устанавливают таким образом, чтобы уровень жид­кости в нем соответствовал отметке 300 мм. Открывают трехходо­вый кран, что обеспечивает свободный отток изотонического раст­вора натрия хлорида из сосуда. Последний по мере вытекания жид­кости перемещают вдоль шкалы вверх так, чтобы уровень жидкос­ти постоянно соответствовал 300 мм. Отмечают объем жидкости, вытекающей из сосуда за 1 мин. Дебит ниже 20 мл/мин свидетель­ствует о затруднении оттока желчи и требует проведения холангио-графии, дебит ниже 15 мл/мин указывает на нарушение оттока, требующее лечения.

Если используют шприц (что гораздо проще), то его при помо­щи толстой иглы путем прокалывания резиновой трубки, идущей от шкалы аппарата Вальдмана к общему желчному протоку, под­ключают к системе. Нажимом поршня шприца вводят жидкость в общий желчный проток, постоянно следя, чтобы давление в течение 1 мин исследования оставалось постоянным на уровне 300 мм вод. ст. За этот отрезок времени определяют количество введенной жид­кости, что и соответствует дебиту.

Как манометрия, так и дебитометрия являются очень чувстви­тельными методами исследования и показатели их зависят от мно­гих причин. Особенное влияние оказывает местная травма в облас­ти пузырного, общего желчного протоков и в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Осторожная пальпация мало влияет на эти показатели, но препаровка пузырного и особенно общего желчного протоков сопровождается рассечением многочис­ленных ветвей печеночного сплетения. Это приводит к временному понижению тонуса сфинктера и, следовательно, к некоторому пони­жению остаточного давления и увеличению дебита. Зондирование общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки вызывает отек последнего и спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, то есть повышение остаточного давления и уменьшение дебита. Поэтому, если предполагается выполнение ука­занных функциональных исследований, необходимо, чтобы травма была наименьшей. Пузырный проток в таких случаях следует ка-нюлировать, надрезая его, и измерения производить до холецистэк-томии и холангиографии и тем более до мобилизации двенадцати­перстной кишки по Кохеру и пальпации головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Допускается лишь самое осторожное пальпаторное исследование желчевы-водящих путей.

Не следует также забывать о влиянии на показатели функцио­нальных методов исследования препаратов, применяемых для под­готовки больного к наркозу и во время проведения последнего. Так, отмечено, что остаточное давление в желчевыводящих путях повы­шается, а дебит уменьшается под действием морфина гидрохлори­да, не изменяется под влиянием долантина, скополамина, фенерга-на, барбитуратов, сукцинилхолинхлорида, закиси азота, флюотана, под действием атропина сульфата, хлорпромазина, кураре, эфира и амилнитрита и претерпевают обратные изменения (И. Литтмаин, 1970). Исходя из этого, следует избегать применения тех препара­тов, которые могли бы повлиять на результаты холангиоманомет-рии и дебитометрии.

Наш собственный опыт более чем 500 исследований, а также данные литературы позволяют сделать заключение о том, что метод манометрических исследований все же громоздок, занимает много времени во время операции и требует в ряде случаев привлечения посторонней помощи. Диагностическая точность метода в большин­стве случаев сомнительна. Нормальные показатели манометрии могут иметь место и при наличии патологии в желчных протоках (Iverguean и соавт., 1974).

Дебитометрия является более чувствительным методом по срав­нению с холангиоманометрией, так как нередко даже при нормаль­ных показателях остаточного давления дебит оказывается пони­женным. В то же время, когда остаточное давление повышено, дебит всегда ниже, чем в норме. В связи с этим мы, как правило, ограничиваемся дебитометрией как для определения проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так и для выявления камней в общем желчном протоке. В тех случаях, когда камень не полностью закрывает просвет общего желчного протока («плаваю­щий» камень), очень помогает многократное определение дебита. Оказалось, что в этих случаях имеют место противоречивые дан­ные: при некоторых измерениях дебит нормальный, при некото­рых— резко снижен, что отмечается в момент вклинения камня в узкую часть общего желчного протока. Именно эти «противоречи­вые» данные и свидетельствуют о наличии патологии.

Интраоперационная холангиография является важным дополнительным методом исследования, особенно в тех случаях, когда эндоскопическая ретроградная холангиография ока­зывается неэффективной.

Впервые об успешном применении прямой операционной холан­гиографии сообщил Mirizzi в 1931 г. на III Хирургическом конгрес­се в Аргентине. Д. Н. Кузнецов (1935) применил ее впервые в Со­ветском Союзе.

Информативность метода, по данным Д. Ф. Благовидова и соавторов (1982), Н. Lippert и соавторов (1988), М. И. Кузина и со­авторов (1990), составляет 73—98 %. Диагностические ошибки, включая ложноположительные и ложноотрицательные результаты, составляют 4—15 % (В. К. Гостишев и соавт., 1985; В. В. Радионов и соавт., 1985; P. Doyle и соавт., 1990).

Таким образом, достоинствами интраоперационной холангиогра-фии являются высокая информативность и достоверность метода, недостатками — отсутствие гарантии от ошибок, увеличение про­должительности операции, денежных затрат на лечение, а также лучевая нагрузка на пациента и персонал. Отдельные исследовате­ли (В. С. Помелов и соавт., 1982; А. Ф. Греджев и соавт., 1989; F. F. Fakynowicz и соавт., 1987) считают интраоперационную хо-лангиографию обязательной при всех операциях на желчевыводя-щих путях, другие (Э. И. Гальперин и соавт., 1988; Н. И. Кузин и соавт, 1990; J. L. Mills и соавт, 1985; A. Gerber и соавт, 1986) су­живают показания к этому исследованию. Причиной более сдер­жанного отношения к интраоперационной холангиографии в по­следнее время стала разработка и внедрение в клиническую прак­тику методов интраоперационного ультразвукового исследования (О. С. Шкроб и соавт, 1986; М. В. Данилов и соавт, 1989; P. J. Doyle и соавт, 1982).

М. И. Кузин и соавторы (1990) на основании анализа показа­ний к интраоперационной холангиографии с учетом факторов риска холедохолитиаза (наличие желтухи в анамнезе, расширение общего желчного и пузырного протоков, а также мелкие камни) доказали, что у 45—50 % пациентов можно отказаться от обязательного вы­полнения интраоперационной холангиографии. Авторы рекоменду­ют выполнять ее при наличии одного из вышеназванных факторов риска.

Мы считаем, что прямую интраоперационную холангиографию не следует производить всем больным, подвергающимся операциям на желчевыводящих путях. Показаниями к ее применению являют­ся: 1) отсутствие дооперационной эндоскопической ретроградной холангиографии у больных с желтухой с клиническими проявления­ми холангита, гепатита, острого панкреатита; при наличии в желч­ном пузыре мелких камней и широкого пузырного протока, если ме­тодом пальпации или зондирования эластическими зондами не об­наружено четких данных об определенном виде патологии, которая требует хирургической коррекции; 2) для определения функции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, когда дооперацион-ная холангиограмма и операционные исследования (осмотр, паль­пация, зондирование) оказались неинформативными; 3) для конт­роля полноты удаления камней после операционной холедохплито-томии; 4) при подозрении на наличие аномалий развития желчных протоков, если не удается идентифицировать их визуально; 5) при рубцовом или опухолевом поражении желчных протоков для определения сохранности вышележащих отделов и протяженности пора­жения; 6) для выявления случайного повреждения желчных прото­ков во время других операций (резекция желудка) или при травме печени в целях определения рациональной резекции органа (Atik, 1976).

По этим показаниям нами выполнено 470 интраоперационны.х холангиографии на 2916 (16,1 %) холецистэктомий. Такое неболь­шое, по сравнению с данными других авторов, количество исследо­ваний объясняется возможностями дооперационной диагностики.

Методика исследования. После измерения остаточно­го давления и дебита в желчевыводящие пути вводят водораство­римое контрастное вещество (верографин, билигност). Пути введе­ния могут быть различными: в пузырный проток, в культю пузыр­ного протока путем пункции общего желчного или общего печеноч­ного протока (при невозможности отыскать на повторной операции остатки пузырного протока), или желчного пузыря, а также через большой сосочек двенадцатиперстной кишки после дуоденотомии (рис. 56).

Наиболее распространенный, самый безопасный и прос­той метод — это инъекция через пузырный проток или его культю. Пункция желчных протоков более опасна, так как при малей­ших явлениях желчной гипертензии наблюдается длительное желчеистечение. К введению контрастного вещества через желчный пу­зырь прибегают очень редко. Контрастирование желчного пузыря бывает необходимо при опухолях панкреатодуоденальной зоны,

когда возникает необходимость в использовании пузыря для созда­ния билиодигестивного анастомоза и при этом нужно выяснить проходимость пузырного протока и локализовать место его впаде­ния в общий желчный проток. Что касается введения контрастного вещества через большой сосочек двенадцатиперстной кишки то, по нашему мнению, этот метод вообще не следует применять, даже когда по тем или иным причинам оказывается вскрытой двенадца­типерстная кишка. Такой путь не исключает введения катетера и тем более контрастного вещества под повышенным давлением в главный проток поджелудочной железы с последующим развитием острого панкреатита. Мы считаем, что если уж возникла необходи­мость в его использовании, то проводить манипуляции следует только под контролем рентгенотелевизионного экрана. Теплый раствор контрастного вещества вводят под небольшим давлением (80—120 мм вод. ст.). Несоблюдение этого правила может привести к нарушению тонуса сфинктеров желчных протоков и ложным вы­водам. Сначала медленно вводят 10 мл контрастного вещества и производят первый рентгеновский снимок. Затем так же медленно, без значительного повышения давления, вводят еще 10 мл препа­рата, производят второй снимок. Третий снимок выполняют через 7 мин после второго.

Очень важным для оценки состояния желчных протоков являет­ся второй снимок, так как его выполняют при максимальном введе­нии контрастного вещества, что дает наибольшую визуализацию всей системы желчных протоков вплоть до внутрипеченочных раз­ветвлений.

Третий снимок уточняет скорость и полноту эвакуации конт­растного вещества в кишечник.

При выполнении данной методики кассету с рентгеновской пленкой подкладывают под больного, если операционный стол не имеет специального приспособления для смены кассет.

В связи с тем что наиболее интересующая хирурга патология обычно локализуется в дистальном отделе общего желчного про­тока, была предложена методика интраабдоминальной контактной холангиографии (Pujol-Soler, Bru-Pigmer, 1965). Она заключается в следующем. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру пленку размерами 6,25x7,5 см, обернутую черной бумагой, заключенную в полиэтиленовый пакет и стерилизованную газом, помещают позади головки поджелудочной железы. Контрастное вещество вводят, как при обычной холангиографии. Производят 4 интраабдоминальные холангиограммы и 3 обзорные. Полученная серия рентгенограмм позволяет изучить малейшие патологические изменения в дистальном отделе общего желчного протока и началь­ном отделе протока поджелудочной железы благодаря очень чет­кому изображению, но, к сожалению, лишь одного из отделов желч­ных путей. Поэтому этот метод и не получил широкого распространения, хотя еще в 1975 г. Gvergneoux и соавторы обобщили опыт нескольких клиник, охватывающий 2 тыс. интраабдоминальных хо­лангиографии.

Вместо кассет с рентгеновской пленкой при холангиографии можно пользоваться и обычной белой бумагой, применив метод электрорентгенографии (Н. Р. Палеев и соавт., 1971). Довольно четкое изображение желчных протоков можно получить через не­сколько минут после экспонирования.

Наибольшую ценность для выявления всех особенностей пато­логии желчных протоков имеет их визуализация путем контрасти­рования с использованием метода рентгенотелевизионного наблю­дения. Благодаря применению рентгеновской аппаратуры с элек­тронно-оптическим усилителем изображения и телевидением зна­чительно сокращается время исследования. На экране телевизора в незатемненной операционной можно наблюдать сокращение сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и характер поступле­ния контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Для по­лучения более четкого изображения можно изменять положение больного. Этот метод позволяет также получить видеозапись.

При выполнении операционной холангиографии может быть до­пущен ряд ошибок, которые ведут к неправильной трактовке полу­ченных холангиограмм. К ним относятся: 1) слишком плотное контрастирование, перекрывающее патологические элементы. Избе­жать этого можно, применив разведенный раствор контрастных веществ (1:2 или 1:1) у тучных больных; 2) «плавающие» камни могут быть не видны при длительной экспозиции. Рекомендуется выполнять снимки с остановкой дыхания больного в состоянии апноэ; 3) недостаточное контрастирование всех желчевыводящих путей в связи с быстрой эвакуацией контрастного вещества в ки­шечник. В этих случаях необходимо пережать дистальный отдел общего желчного протока и повторно заполнить протоки контраст­ным веществом; 4) дополнительные тени. Во время выполнения снимков необходимо убрать все металлические инструменты с поля, захватываемого рентгеновской пленкой, повернуть больного на 15— 20° на правый бок для смещения тени позвоночника и придать по­ложение Тренделенбурга для предотвращения накладывания внут­рипеченочных протоков на внепеченочные. Еще лучше в этих слу­чаях укладывать больного под контролем рентгенотелевизионного экрана; 5) неправильное положение кассеты. Рекомендуется делать один снимок для введения контрастного вещества; 6) пузырьки воздуха в желчном протоке, которые создают впечатление камней. Рекомендуется делать снимки в положении Тренделенбурга или после промывания желчных протоков теплым изотоническим раст­вором натрия хлорида. Чтобы избежать этой ошибки, ожидаем, пока катетер сам заполнится желчью, для чего опускаем его ниже уровня общего желчного протока, и затем присоединяем систему или шприц для контрастирования протоков; 7) ошибки в интерпре­тации. Избежать их можно, во-первых, путем получения хорошего контрастирования с четким изображением всех отделов желчных протоков и, во-вторых, путем совместного обсуждения всех непонят­ных моментов с рентгенологом.

Прямая интраоперационная холангиография представляет наи­большую информативность при получении серии снимков или в случае рентгенотелевизионного наблюдения. Достоверность одного снимка может быть сомнительной. Сделанный в фазе сокращения сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы отдельный снимок может дать повод к гипердиагностике, так как холангиограмма в фазе сокращения имитирует его спазм или стеноз.

При помощи холангиографии удается определить истинный диаметр общего желчного протока, поместив рядом с ним рентге-ноконтрастный предмет известного диаметра. Так, Devic (1976) с успехом пользовался металлическим шардком диаметром 100 мм. Определение истинного диаметра общего желчного протока имеет немаловажное значение для выявления желчной гипертензии, а сле­довательно, и патологии терминального отдела. Визуальный осмотр общего желчного протока позволяет лишь приблизительно устано­вить его диаметр. В большинстве случаев этого бывает достаточно, но при расхождении клинических симптомов и органических изме­нений, характерных для желчной гипертензии, точное знание диа­метра общего желчного протока представляет уже не теоретичес­кий, а практический интерес. В настоящее время доказано, что чем шире общий желчный проток, тем больше вероятность его патоло­гии (О. Б. Милонов и соавт., 1975, наши данные). Мы не можем согласиться с мнением Berk (1958), Gignoux (1965), которые утвер­ждают, что диаметр общего желчного протока в норме может быть равен 12—15 мм. При диаметре общего желчного протока 7—8 мм мы определяли мелкие бессимптомные, с точки зрения клинических признаков, камни у 1 % больных, при диаметре 8—10 мм — у 25 % (по нашим данным), а по данным О. Б. Милонова и соавторов (1980), у 66 % больных. При диаметре общего желчного протока 15 мм почти у 90—100 % больных имеется патология, причем, как правило, сочетанная (холелитиаз и стенозирующий папиллит, холе-литиаз и хронический панкреатит). Диаметр общего желчного про­тока более 15 мм в 100 % случаев указывает на наличие препят­ствия в дистальном отделе. Следует отметить, что умеренное рас­ширение общего желчного протока (до 10—12 мм) может быть и результатом перемежающейся хронической гипертензии, когда мел­кие камни, попадая из желчного пузыря в общий желчный проток, создают лишь временную гипертензию, пока силой тока желчи не будут изгнаны в кишечник и пока не разовьется стенозирующий папиллит. В этих случаях, несмотря на наличие явных клинических признаков желчной гипертензии и расширенного общего желчного протока, патология на операции может отсутствовать. И хотя при этом требуется тщательная ревизия всего общего желчного прото­ка, обычно выполняют лишь холецистэктомию.

Холангиография на операционном столе позволяет выявить в желчных протоках камни довольно малого диаметра. Так, Vergnean и соавторам (1974) удавалось обнаружить камни диаметром 1 мм. Безусловно, какими-либо другими методами обнаружить такие мелкие камни в общем желчном протоке практически невозможно. На основании собственного опыта мы пришли к заключению, что такие мелкие камни без почти полного стеноза сфинктера печеночно-поджелудочпой ампулы в общем желчном протоке быть не могут, а такой стеноз легко диагностируется с помощью холангиографии или зондирования. Устранение же такого стеноза является обязательным, независимо от того, есть мелкие камни или нет. После устранения стеноза такие камни свободно отойдут с желчью в кишечник. Таким образом, специально искать мелкие камни в по­добных ситуациях нецелесообразно. И тем не менее холангиогра­фия позволяет добиться положительных результатов. По данным многих авторов, камни четко определяются в 83—85 % исследова­ний, в 10—17 % результаты сомнительные, в 0,2—7 % —ложноотрицательные (камни просматриваются), в 1—6 % —ложноположи-тельные (камни определяются там, где их не оказалось при холедо-хотомии) (В. М. Ситенко, А. И. Нечай, 1972; В. В. Цвиркун, 1980; While, 1977; Voyre, Jost, 1981, и др.). Schulenbury (1974), распола­гающий опытом 1300 холангиографии, обнаружил камни в общем желчном протоке, когда они не пальпировались, в 4,1 % случаев; при отсутствии желтухи в анамнезе — в 6,7%; при нормальной ширине общего желчного протока — в 1,3 %. Такая обнадеживаю­щая диагностическая картина при холангиографии позволила Gupto u Tolwor (1974) в 35 % случаев избежать холедохотомий, а Zollinger (1977) снизить их количество с 72 до 38 %. Как видно из сказанного, достижения значительные, если бы не ложноотрица-тельные, ложноположительные и сомнительные результаты, кото­рые, по данным Millen и соавторов (1976), в целом составляют 13,8 % среди 281 интраоперационной холангиографии. Foris и со­авторы (1974) произвели анализ результатов послеоперационных чрездренажных холангиографии у 302 больных. Оказалось, что у 41 больного имели место «оставленные» камни, причем у 30 из них они не были замечены на операционных холангиограммах.

Holl и соавторы (1973) вообще отмечали, что применение инт­раоперационной холангиографии не способствовало уменьшению числа просмотренных камней в желчных протоках.

Таким образом, операционная холангиография является в боль­шинстве случаев ценным, широко доступным методом исследова­ния, практически не имеющим прямых противопоказаний. При та­ких относительных противопоказаниях, как острый холангит, острый панкреатит, гипертиреоз, нарушение функции почек, стенокар­дия и инфаркт миокарда в анамнезе, вполне допустимо исследова­ние, но при строгом выполнении всех требований методики.

Осложнения, возникающие при выполнении операционной холангиографии, встречаются редко. К ним относятся: 1) некроз стенки общего желчного протока вокруг места пункции в результа­те попадания контрастного вещества в толщу стенки; 2) длительное желчеистечение из пункционного отверстия. Мы считаем, что это ос­ложнение не возникает, если устранена причина желчной гипертен-зии; з) введение контрастного вещества вместо пузырного протока в артерию (Zollinger, 1977). Осложнение может привести к леталь­ному исходу, если у больного высокая чувствительность к препара­там йода; 4) билиопанкреатический рефлюкс. Некоторые хирурги (Stuller, 1974) считают билиопанкреатический рефлюкс, особенно при стенозирующем папиллите, противопоказанием к холангиогра­фии. В ряде случаев рефлюкс действительно может привести к тяжелым осложнениям, о которых следует всегда помнить при выполнении исследования; 5) проталкивание камней во внутрипеченочные ходы. Это явление вполне возможно при относительно широких протоках, в которых камни могут свободно плавать и под давлением смещаться и даже застревать в печеночных протоках. В этих случаях следует удалить их под контролем рентгенотелеви-зионного экрана с помощью специального катетера Фогарти и уст­ранить препятствие в дистальном отделе общего желчного протока.

К другим важным методам операционной диагностики относят­ся инструментальные: эхолокация, трансиллюминация и зондиро­вание желчных протоков, холедохоскопия.

Интраоперационную эхолокацию желчных протоков выполнили Sigel и соавторы (1981) у 43 больных. Операционное поле заливали теплым изотоническим раствором натрия хлорида и погружали в него стерильный трансдусер ап­парата. Чувствительность эхолокации на операционном столе со­ставила 90 %, специфичность — 100 %. Для холангиографии, выпол­ненной после эхолокации, перечисленные показатели составили соответственно 100 и 92,3 %.

Внеорганную трансиллюминацию желчных протоков осуществляют в пределах печеночно-доуденальной связки. В сальниковое отверстие помещают лампочку трансиллю­минатора, соединенную с источником тока, гораздо удобнее поль­зоваться осветителем, применяемым для эндоскопии: пучок холод­ного света посредством световода из волоконной оптики поДается к задней поверхности печеночно-доуденальной связки. Диаметр световода, равный 3,5 мм, позволяет проводить не только вне-, но и внутрипротоковую трансиллюминацию (О. Б. Милонов и соавт., 1975; Г. И. Дряженков, 1978).

Камни желчных протоков обнаруживают при трансиллюминации по участкам неравномерно­го просвечивания их. Метод позволяет выявить мелкие кам­ни (диаметром до 3 мм), а так­же замазкообразую желчь, не определяемые пальпаторно (Д. Ф. Благовидов и соавт., 1979). Рассмотрение в проходя­щем свете облегчает определе­ние взаимоотношений желчных протоков и сосудов, позволяет оценить толщину стенок про­токов.

Зондирование желч­ных протоков. Метод ис­следования желчных протоков зондом внедрил в практику хи­рургов Kehr еще в 1907 г. Для зондирования широко исполь­зуют набор гибких металличес­ких зондов Долиотти (рис. 57).

Применение металлических зондов позволяет не только установить правильный диаг­ноз, но и выполнить некоторые лечебные манипуляции. Метал­лический зонд очень удобен в эксплуатации, жесткость его позволяет даже перфорировать печень через один из долевых протоков для выполнения чреспеченочного дренирования. Но в то же время жесткость зонда делает его в ряде случаев далеко не безопасным, особенно при исследовании дистальных отделов желч­ных протоков. Известны случаи перфорации желчных протоков и стенок двенадцатиперстной кишки, разрывы и даже отрывы боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки при грубом проведении через него зонда. Стали известны и диагностические ошибки, свя­занные в одних случаях с невозможностью проведения зонда через анатомически нормально изогнутые желчные протоки (ложное впечатление непроходимости), а в других — с чрезмерным усилием, которое приводило к прохождению зонда через рубцово суженный большой сосочек двенадцатиперстной кишки из-за разрыва его стенки (ложное впечатление проходимости). Это привело к тому, что зондирование металлическими зондами стали применять гораз­до реже. С 1973 г. в нашей клинике применяются специальные элас-

тические зонды различного диаметра из плотной резины и пласт­массы. С помощью таких зондов выполнено более 500 диагности­ческих исследований, определены показания и диагностические возможности. Опыт использования зондов позволил нам также раз­граничить показания к применению различных их видов.

Мы различаем следующие показания к зондированию желчных протоков: 1) расширение общего желчного протока более 8 мм; 2) мелкие камни в желчном пузыре; 3) «плавающие» камни в об­щем желчном протоке даже после их удаления; 4) застойная или замазкообразная желчь в общем желчном протоке; 5) рубцовые изменения стенки общего желчного протока; 6) рубцовые измене­ния печеночно-дуоденальной связки, маскирующие и деформирую­щие общий желчный проток; 7) подозрение на любую непроходи­мость в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 8) затруднение в установлении локализации большого сосочка две­надцатиперстной кишки; 9) необходимость расширения большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 10) необходимость чреспече-ночного дренирования.

Эти показания относятся к методу зондирования в целом, по­этому кратко остановимся на каждом из них отдельно.

1. Наличие расширенного (диаметром более 8 мм) общего жел­чного протока является признаком либо стенозирующего папиллита, либо «плавающего» камня, который периодически перекрывает просвет в более узкой части протока и ведет к хронической переме­жающейся гипертензии, а также к расширению общего желчного протока. Зондирование выполняют эластическими зондами. Снача­ла вводят зонд диаметром 3 мм, так как прохождение такого зонда исключает наличие стенозирующего папиллита. После введения зонда в общий желчный проток легким нажатием его проводят в полость двенадцатиперстной кишки, что определяется по достаточ­ной (более 8 см) длине ушедшей его части в общий желчный про­ток без всякого сопротивления либо по ощущению легкого сопро­тивления в момент прохождения большого сосочка двенадцатипер­стной кишки (чем эластичнее зонд, тем четче определяется это со­противление). Введение зонда прекращают. Положение его контро­лируют путем пальпации через стенку общего желчного протока после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Если в общем желчном протоке имеется камень, не замеченный во время пальпации, то он в большинстве случаев четко определяется по хо­ду зонда, даже если его диаметр не превышает 1—2 мм.

2. Наличие мелких камней в желчном пузыре. При функциони­ровании желчного пузыря и достаточной ширине пузырного прото­ка в общем желчном протоке могут находиться «бессимптомные» камни. Определить их помогает пальпация на введенном зонде. В связи с этим мы стремимся при помощи эластических зондов определить степень проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки даже при нормальной ширине общего желчного протока. Если зонд диаметром 3 мм проходит в двенадцатиперст­ную кишку, то пройдет и камень диаметром 1—2 мм, даже если он не будет обнаружен, а камень диаметром 3 мм и более обнаружит­ся при зондировании. Если зонд диаметром 3 мм не пройдет в две­надцатиперстную кишку, то потребуется сфинктеропластика, после которой мелкие камни, не обнаруженные при исследовании, свобод­но пройдут в кишечник.