Оценка полового развития

Наиболее важным событием подросткового возраста является пу­бертатный период. Пубертат — завершающая стадия развития ор­га­низма в онтогенезе в течение которой наряду с соматическим рос­том и совершенствованием всех органов и систем, происходит соз­ре­ва­ние полового аппарата и достигается репродуктивная зрелость. Свя­занные с этим изменения в организме подростка являются оп­ре­де­ляющими среди показателей биологической зрелости, а ха­рак­тер тем­­повых прибавок роста, показатели пропорций тела, мор­фо­ло­ги­чес­кой зрелости костной ткани и т.д. приобретают второстепенное зна­­че­ние, коррелирующее со сроками и темпами полового созревания.

Понятие «подростковый период» (с 10–11 до 18–19 лет) ограниченно в рам­ках воз­раст­ных критериев, поэтому оценка соматических и физиологических па­раметров, приведенных в соответствии с хронологическим воз­рас­том, ограничивает свою потенциальную ценность. Тем не менее, мно­гие показатели развития подростков тесно связаны со стадиями пу­бер­татного периода. Его начало и продолжительность ши­роко варь­и­ру­ют в зависимости от пола, конституциональных особен­­ностей; а также климато-географических, социально-эко­но­ми­чес­ких ус­ло­вий и степени урбанизации общества.

Пубертатный период у мальчиков начинается на фоне нарастания концентрации андрогенов, преимущественно тестикулярного про­­исхождения, с формирования вторичных половых признаков и за­­канчивается сперматогенезом. О последнем косвенно судят по времени появления первых эякуляций. Для клинического разграничения нормы и патологии сроков по­ло­вого созревания средняя возрастная норма неприменима. Это объяс­няется тем, что индивидуальное половое созревание (как по сро­кам начала, так и по длительности) у подростков может значитель­но варьировать. Можно сказать, что в среднем пубертатный период у маль­чиков ох­ватывает возрастной интервал от 10 до 18 лет. Разли­ча­ют следу­ю­щие варианты индивидуаль­ной нормы:

¨ по срокам начала пубертата

- раннее (10–12 лет),

- среднее (12–14 лет),

- позднее (14–16 лет);

¨ по темпам формирования вторичных половых признаков

- быстрое (за 3–4 года),

- среднее (за 4–5 лет),

- медленное (за 5–6 лет).

Возможны варианты по сочетанию сроков начала и темпов пубер­тата (раннее, быстрое или позднее, быстрое и т.д.).

Наиболее ранним признаком начинающегося пубертата является уве­­личение яичек, обусловленное ростом семенных канальцев, клеток Лейдига и Сертоли. В основном, рост яичек заканчивается к 17–18 годам, хотя возможно незначительное их увеличение до 20–25 лет. На фоне роста яичек увеличиваются размеры придатков яичка, се­­менных пузырьков и предстательной железы. Рост наружных гениталий (появление складчатости мошонки, уве­­личение ее объема, пигментация, увеличение размеров полового чле­­на) начинается в течение 0,5–1,5 лет после начала увеличения яичек. При этом половой член остается относительно широким по отно­ше­­нию к своей длине вплоть до наступления позднего пубертатного пе­­риода, когда в результате роста кавернозных тел уретра достигает раз­­меров, свойственных для взрослого человека. Повышение, в первую очередь, надпочечниковых андрогенов ве­дет к появлению лобкового оволосения, последовательность которо­го закономерно предопределена и, следовательно, служит надежным показателем динамики полового созревания (с учетом состояния на­руж­ных половых органов). Лобковое оволосение имеет вначале жен­с­кий тип, а с 16–17 лет переходит к мужскому. Степень выраженности других вторичных половых признаков, по­­являющихся в определенной последовательности (мутация голоса, уве­личение хрящей гортани, acne vulgaris, рост волос на лице, в под­­мышечных впадинах) имеет большие индивидуальные колебания.

На фоне максимальной скорости полового созревания мальчиков (14–15 лет) отмечается пубертатное ускорение линейного роста, на­растание мышечной массы, изменение архитектоники скелета (пре­имущественное развитие пояса верхних конечностей).

В этот же период возможны проявления физиологической юношес­­кой гинекомастии — видимого на глаз или пальпируемого увеличе­ния молочной железы, которое развивается преимущественно в ре­зультате гиперплазии железистых ходов и соединительной ткани. Уве­личение желез чаще двухстороннее, болезненное, никогда не сопро­вождается выделениями из сосков. В возникновении подобного сос­тояния прямые гормональные корреляции не вызывают сомнения (временное повышение эстрогенов, пролактина, преходящий дисбаланс эстрогенов и андрогенов).

О завершении пубертата свидетельствуют первые эякуляции и ре­гулярные полюции (обычно 14–15 лет).

Пубертатный период у девочек начинается с появления вторич­ных половых признаков и заканчивается овуляцией. Происходящие соматические изменения определяются влиянием как эстрогенов, выделяемых яичниками в ответ на действие фолликулостимулиру­ю­ще­го гормона (ФСГ), так и андрогенов, вырабатываемых надпочечни­ками (в меньшей степени). Под влиянием эстрогенов жировая клетчатка располагается по жен­скому типу, увеличиваются молочные железы, матка. Заверша­ю­ща­яся дифференцировка эндометрия и миометрия подготавливает ор­га­низм к менструальной функции и деторождению. Андрогены над­почечников обуславливают появление и прогрессирование лобкового и подмышечного оволосения, acne vulgaris. Совместное действие этих гормонов находит выражение в пубертатном ускорении роста костей скелета, закрытии эпифизарных зон роста.

Пубертатный период у девочек в среднем охватывает возрастной интервал от 9 до 17 лет. Индивидуальная вариабельность сроков и темпов поло­вого созревания велика. Как варианты нормы, различают:

¨ по срокам начала пубертата

- раннее (9–11 лет),

- среднее (11–13 лет),

- позднее (13–15 лет);

¨ по темпам формирования вторичных половых признаков

- быстрое (за 2–3 года),

- среднее (за 3–4 года),

- медленное (за 4–5 лет).

Самым первым признаком начинающегося пубертата у девочек яв­ляется увеличение молочных желез. Этот период совпадает с нача­лом роста яичников, бурным развитием половых путей, ростом мат­ки. Рост молочных желез несколько опережает появление лобкового оволосения. На этапе начинающегося подмышечного оволосения, как правило, появляются первые менструации (менархе). Правильные овуляторные циклы формируются между первым и вторым года­ми после менархе.

Пубертатный скачок роста, как один из соматических призна­ков пубертата, начинается у девочек вскоре после появления лобко­во­го оволосения и достигает максимума в год, предшествующий нача­лу менструаций.

Наличии вторичных половых приз­на­­ков, выявленное при осмотре документально отражаются в виде половой форму­лы — соответствующих символов и степени их выраженности.

Осмотр наружных половых органов обязательно должен про­во­дить­ся в присутствии либо матери, либо медицинской сестры, у де­во­чек — в положении лежа на спине с приведенными к животу бедрами. У мальчиков, кроме выраженности вторичных половых приз­на­ков, предусмотренных половой формулой, оценивается степень раз­вития наружных половых органов. Для объективной оценки сос­то­яния яичек и контроля их увеличения в процессе созревания исполь­зуется стандартный орхидометр типа Прадера.

При осмотре наружных гениталий можно выявить либо наличие аномалий строения, либо неопределенное (интерсексуальное) сос­то­я­ние. В последнем случае ребенок должен пройти обязательное эн­до­кри­нологическое обследование с уточнением кариотипа и (или) оп­ре­делением X- и Y-хроматина; визуализацию гонад и внутренних половых органов (ультрасонография — у мальчиков; УЗИ, пневмопель­виография — у девочек), определение концентрации гонадотроп­ных и половых гормонов в крови. В ряде случаев показана лапа­ро­ско­пия, биопсия гонад.

Следует отметить, что степень развития вторичных половых приз­наков зарубежные и отечественные авторы сокращенно обознача­ют по-разному. В большей части отечественной литературы принят отсчет развития вторичных половых признаков с нулевой стадии: Ма₀ — отсутствие увеличения молочной железы, Р₀ — отсутствие лобкового оволосения и т.д. В зарубежной литературе принята система условных обозначений стадий пубертата, рекомендованная J. Tanner, W. Marschall (1969), где отсчет начинается также с препубертатной стадии, но отсутствие выраженности признаков обозначается соответственно Ма₁, Р₁ и т.д.

Для оценки пубертатного развития подростков в нашей стране ис­пользуются стандартные таблицы полового созревания, где данные половой формулы ребенка, учитывающие наличие и выраженность вторичных половых признаков, сравниваются со средне-воз­раст­ными показателями.

Примером тому могут служить таблицы стандартов полового раз­вития, предложенные М. В. Максимовой, где для конкретного воз­рас­та подростка дана не только физиологическая вариабельность «по­ловых формул», но и суммарная балльная оценка выраженности вто­ричных половых признаков. Соответственно, при умень­шении суммарного балльного показателя говорят о замедлении (за­держке), а в случаях его превышения — об ускорении полового раз­вития.

Следует отметить, что оценка полового созревания мальчиков с использованием стандартизированных таблиц без учета состояния гениталий, является ориентировочной и не совсем корректной, посколь­ку в этом случае не акцентируется внимание на основных ан­дро­гензависимых признаках, являющихся определяющими в ста­новле­нии репродуктивной функции.

В настоящее время широкое повсеместное распространение полу­чила система оценки стадии пубертата, рекомендованная J. Tanner. Учитывая определенные трудности в объективной оценке размеров яичек у мальчиков, автор предложил при определении стадии пубертата опираться на совокупность признаков, в наибольшей степени ко­ррелирующих с изменением андрогенной активности и, соответствен­но, становлением репродуктивной зрелости.

При оценке стадии пубертата у девочек оценивается совокупность выраженности как эс­тро­гензависимых, так и андрогензависимых признаков полового развития.

Таким образом, при оценке происходящих пубертатных изменений, кроме констатации изосексуальности, указывается соответствие выраженности вторичных половых признаков (по «половой формуле ») паспортному возрасту с уточнением стадии пубертата.

Сроки наступления пубертата у детей очень различны. Тем не ме­нее, в практической деятельности для выявления нарушений сроков полового развития ориентируются на средний возраст появления признаков полового созревания в популяции: у мальчиков — увеличение яичек в 11,5 лет, половое оволосение в 12,5 лет; у девочек — рост молочных желез и половое оволосение соответственно в 10 и 11 лет. Появление или отсутствие каких-либо признаков пуберта­та в сроки, превышающие два возрастных интервала, требуют прис­тального внимания педиатров и эндокринологов.

Последовательность появления вторичных половых признаков, определение и стандарты оценки половой формулы, стадии пубертата приведены в приложении 5.