Правовое регулир-е мед страхования в РФ

Мед страхование: способ защиты государством прав пациента на полноценное лечение и охрану собственного здоровья.

1. Обязательное; 1) ФЗ 29.11.2010 №326 «об ОМС»

2) ФЗ от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страх.взносах в Пенс.фонд РФ, Фонд соц.страх-я РФ, Фед.фонд об.мед.страх-я";

3) ФЗ от 30.11.2011 N 354-ФЗ "О размере и порядке расчета тарифа страх.взноса на ОМС неработающего населения"

4) ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" - Каждый имеет право на мед.помощь в гарант-ном объеме, оказываемую без взимания платы в соотв-вии с программой гос.гарантий бесплат.оказания гр-нам мед.помощи, а также на получение платных мед.услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добро.медицинского страхования.

2. Добровольное – Ч. 2 гл. 48 ГК РФ.

Объект ОМС – соц.страх.риск (либо это риск утраты заработка или несение опр.доп.расходов на лечение).

В ОМС соц.страх.риск – это предполагаемое событие, при наступлении к-го возн-ет необх-сть осущ-ния р/х на оплату мед.помощи, оказываемой застрах-му лицу.

Страх.случаи: 1-заболеванеи застрах-го лица,2-травма застрах-го лица,3-иное сотояние застрах-го лица,4-профилакт-кие мероприятия.

ОМС – вид обяз.соц.страх-ния, представляющий собой с-му мер, направленных на обеспечение при наступлении страх.случая гарантий бесплатного оказания застрах-му лицу мед.помощи.

Субъекты отношений по ОМС:

1-субъекты ОМС: А-застрах-ные лица, Б-страхователи, В-страховщики. 2-участники ОМС: А-тер.фонды ОМС, Б-страх.мед.орг-ции, В-мед.орг-ции

Застрахованные лица: 1.занятые или работающие гр-не, 2.неработающие гр-не

=>ОМС имеет всеобщий х-р.

Занятые – лица, работающие по труд.д-ру; лица, работающие по гражданск.д-ру, предметом к-го является выпл-е работ, оказание услуг; это субъекты, к-е самост-но обеспечивающие себя работой(самозаянтые гр-не: ИП, адвокаты, нотариусы, арбитр.управляющие); члены КФХ; члены семейных родовых общин малочисленных народов крайнего севера, сибири и дальн.востока.

Неработающие гр-не: все те, кто не относится к работающим, за искл-ем военнослужащих и лиц, приравненных к ним (лица, проходящие службу в правоохранительных органах) по усл-ям оказания мед.помощи.

Страхователи: 1.для работающих гр-н:

А) работодатели и приравненные к ним категории страхователей, Б) самозанятые гр-не

2.для неработающих: А) органы исп.власти субъектов РФ, Б) фед.орг-ции (орг-ции, к-е имеют дислоцированные за пределами тер-рии рФ подразделения в виде воинских формирований, воен.судов, прокуратур и следств.органов) в отношении членов семей военнослужащих таких подразделений и гражданского персонала.

Страховщик – только фед.фонд ОМС

Участники ОМС:

1.Тер.фонды ОМС осущ-ет отд-е полномочия страховщика: основные и доп полномочии, к-е закл-тся в том, что тер.фонд ОМС обеспечивает орг-цию на тер-рии субъекта РФ тер-ной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС.

Доп.полномочия состоят в том, что фонд обесп-ет реал-цию: 1- доп.объемов мед.помощи по тем страх.случаям, к-е есть в баз.программе, 2-доп.мед.помощи по страх.случаям, видам мед.помощи, условиям ее оказания, к-х нет в баз.программе.

2. Страх.мед.орг-ции:

1.Страх.орг-ция д.обладать лицензией на осущ-ние страх.деят-сти,2.она д.б. включена в реестр страх.мед.орг-ций, осущ-щих деят-сть в сфере ОМС (реестр ведется тер.фонд ОМС по заявлению страх.мед.орг-ции, поданным до 1 сент года, предшествующего году начала стрх.мед.деят-сти).3.она также осущ-ет отдельные полномочия страховщика, 4.она не вправе осущ-ть иную деят-сть за искл-нием деят-сти по ОМС и ДМС.

3. Мед.страх.орг-ция д.иметь два договора:

1-д-р о финн.обеспечении ОМС, он закл-тся с тер.фондом ОМС и на его основании мед.страх.орг-ция получает из тер.фонда ОМС ден.ср-тва для оплаты мед.помощи.

2.д-р на оказание и оплату мед.помощи, он закл-тся с мед.орг-цией, на его основании мед.страх.орг-ция оплачивает р/х на оказание мед.помощи мед.орг-ции.

Если ни одна орг-ция в реестр не включена, то ее функции берет на себя тер.фонд ОМС

По договору ДМС одна сторона (страх-к) об-тся за обусловл.д-ром плату (страх.премию), уплачиваемую др.стороной (страх-лем), орг-вать и финн-вать единовр-но или период-ски обусл-ую д-ром сумму (страх.сумму) за предост-мые мед.и иные услуги сверх программ ОМС, оказываемые гр-нам в соотв-вии с согласованной страх.программой, составляющей неотъемлемую часть настоящего договора.

Право на получение страх.суммы принадлежит мед.учреждению, в пользу которого заключен д-р. Это право в императивной форме установлено п. 1 ст. 934 ГК.

По общему правилу, вытекающему из содержания ст. 927 ГК РФ, основанием возникновения страховых правоотношений при добровольном страховании является договор. Договор добровольного медицинского страхования вступает в силу с момента уплаты страховой премии или первого ее взноса (п. 1 ст. 957 ГК

Страх.обеспечение – это мед услуги.

По д-ру личного страх-я одна сторона (страх-к) об-ся за обусл-ю д-ром плату (страх.премию), уплачиваемую др.стороной (страх-лем), выплатить единовременно или выплачивать период-ки обусл-ю д-ром сумму (страх.сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страх-ля или др.названного в договоре гр-на (застрах-го лица), достижения им опр-го возраста или наступл-я в его жизни иного предусм-го д-ром события (страх.случая).