Ситуационные задачи. 1. Больной обратился с жалобами на сильные боли в области 26

1. Больной обратился с жалобами на сильные боли в области 26. Ко­ронка 26разрушена на 1/2. Подвижность зуба II степени.

1. Выберите метод обезболивания.

2. Выберите инструмент для удаления зуба.

3. Последовательность ваших действий?

2. Больной 70 лет. Имеются корни 27. \. Выберите метод обезболивания.

2. Выберите необходимые инструменты.

3. Проведите удаление корней в определенной последовательности.

ТЕМА 12. Удаление зубов и корней на нижней челюсти. Инст­рументы

Продолжительность: 180 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический каби­нет стоматологической поликлиники.

наосновная суть заболевания. При заполнении медицинской документации правомочно указание предварительного или окончательного (клинического) диагноза, а также разделение на основной и сопутствующий диагноз. Кли­ническое обследование больного включает выяснение жалоб больного, анам­неза заболевания, оценку местного статуса, общих симптомов.

Обследование стоматологического больного и заполнение медицин­ской документации производится в изложенной последовательности.

Расспрос начинают с выявления жалоб в момент обращения пациента в медицинское учреждение. При этом выясняют характер, длительность, ин­тенсивность болей, давность и причину их возникновения, выявляют харак­тер ранее проведенного лечения и его эффективность.

Необходимо определить перенесенные и сопутствующие заболевания, переносимость лекарственных веществ, аллергический статус больного, ус­ловия жизни и труда.

Данные анамнеза и жалобы больного при внимательном их изучении позволяют установить первые признаки заболевания, на основе которых можно целенаправленно проводить дальнейшее обследование больного.

При осмотре, который является первым приемом объективного ис­следования, обращают внимание на внешний вид больного, конфигурацию лица, цвет кожи, наличие асимметрии и дефектов. Изменение конфигурации лица возможно при травме, воспалительных процессах, новообразованиях и пр. Ограниченная гиперемия кожных покровов характерна для абсцессов, флегмон, рожистого воспаления.

Большое значение имеет исследование лимфатических узлов лица и шеи. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы пальпиру­ют пальцами правой руки при слегка наклоненной голове и полном расслаб­лении мышц дна полости рта и шеи. При этом врач находится перед боль­ным. Во время пальпации выясняют размер, подвижность, болезненность лимфатических узлов. При воспалительных процессах лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны, что является проявлением реактивности

организма.

После внешнего осмотра приступают к исследованию полости рта (рис. 7), которое производят с помощью стоматологического зеркала, шпате­ля, зонда и пинцета. Вначале определяют степень открывания рта, функцию височно-нижнечелюстных суставов (экскурсия головок нижней челюсти, движение челюсти при открывании и закрывании рта, совпадение срединной линии зубов верхней и нижней челюстей), вид прикуса.

Продолжая осмотр, необходимо определить состояние слизистой обо­лочки полости рта, её цвет, увлажненность, особенно при наличии жалоб на изменение слюноотделения. Если имеются подозрения на заболевание слюн­ных желез, исследуют их выводные протоки. Камень в протоках выявляют методом бимануальной пальпации. Функцию околоушных слюнных желез

определяют по выделению секрета при легком массаже железы. Если секрет не выделяется или после длительного массажа появляется только одна капля мутного секрета, то это указывает на заболевание слюнной железы.

При осмотре языка обращают внимание на его размер, цвет, выражен­ность сосочков (гипертрофия, участки десквамации).

Пальпация (ощупывание) применяется для определения состояния тканей лица и слизистой оболочки рта, границ опухоли и припухлости, спа­янности участка поражения с подлежащими тканями. С помощью пальпации (рис. 8, 9) выявляют наличие воспалительного инфильтрата, болезненности, флюктуации, симптом «пергаментного хруста».

Пальпация имеет важное диагностическое значение при оценке харак­тера язв: наличие плотных малоболезненных или безболезненных краев при условии длительного срока её существования является признаком, характер­ным для злокачественной опухоли. С помощью пальпации определяют под­вижность зубов. Различают 4 степени подвижности зубов: I -

незначительное

смещение в одном направлении; II — смещение в двух направлениях; III -смещение в горизонтальной и вертикальной плоскостях; IV смещение в горизонтальной и вертикальной плоскостях, а также вокруг собственной оси.

При исследовании зубных рядов необходимо обратить внимание на положение зубов в зубной дуге. Это могут быть сверхкомплектные, аномаль­но расположенные зубы. Обращают внимание на форму коронок зубов, цвет эмали и ее состояние. Потемнение эмали интактного зуба может указывать на гибель пульпы или является следствием кровоизлияния во время травмы. Состояние зубного ряда записывается в виде зубной формулы.

При осмотре полости рта необходимо осматривать все зубы, а не только тот, который беспокоит больного в данный момент, обращать внима­ние на наличие кариозной полости, ее размеры, качество пломбирования.

Состояние зубного ряда записывается в виде зубной формулы по сле­дующему принципу:

В настоящее время для указания принадлежности зуба используется система записи, рекомендованная ВОЗ:

18 171615 14 13 12 11

48 47 46 45 44 43 42 41

Для определения состояния периодонта используют перкуссию - посту­

кивание по режущему краю либо жевательной поверхности зуба пинцетом или ручкой зонда. При наличии воспалительного процесса в периодонте от легких ударов, на которые нормальный периодонт не реагирует, возникает боль. Удары не должны быть сильными, а начинать перкуссию следует со здоровых зубов. ^1

Дополнительные методы включают такие исследования, как рентге­нологические, функциональные (электроодонтометрия, эстезиометрия, рео-графия, полярография, эхоостеометрия и др.), а также лабораторные, в част­ности, морфологические, бактериологические, иммунологические, кли­нический и биохимический анализ крови, мочи и др.

Рентгенологические методы исследования получили в стоматологии широкое распространение. Применяется внутри- и внеротовая рентгеногра­фия, панорамная рентгенография, ортопантомография, радиовизиография, телерентгенография, томография.

При изучении состояния периапикальных и других тканей пародонта

наибольшее распространение получила методика внутриротовой рентгено­

графии (рис. 10), которая, однако, имеет ряд недостатков. Основной из них -довольно большая лучевая нагрузка. Кроме того, данные о состоянии паро­донта, полученные при внутриротовой рентгенографии, нельзя считать дос­

товерными, так как эта методика рассчитана в основном на изучение периа­

пикальных тканей, вследствие чего вершины межальвеолярных перегородок просвечиваются косым пучком рентгеновских лучей.

Современным методом локальной рентгенодиагностики, позволяю­

щей снизить лучевую нагрузку на 90 %, является радиовизиография. Она по­

зволяет получить четкое изображение на экране компьютера, производить

измерения линейных размеров и плотности костной ткани, распечатывать

снимок (рис. 11) или передавать его по компьютерной сети. Весьма ценным является возможность архивирования электронной версии изображения и передачи ее по компьютерным сетям.

Ортопантомография (рис. 12) - метод, позволяющий на одном снимке получить изображение верхней и нижней челюстей (рис. 13). Недостатком метода является плохое качество изображения центральных отделов из-за на­ложения тени позвоночника.

Для уточнения локализации инородных тел, границ опухоли, при за­болеваниях височно-нижнечелюспюго сустава используется послойная рент­генография - томография. При заГншеианиях слюнных желез, хроническом остеомиелите челюстей, радикулярион кисте применяю! контрастную сиало-и фистулографию.

В последние годы в диагностике патологических процессов челюстно-лицевой области значительное распространение получили методы ультразву­ковой диагностики и компьютерной томографии.

Электроодонтодиагностика - измерение минимальной силы тока, на которую «реагирует» пульпа или ткани периодонта.

Осуществляют при помощи электроодонтометра и пары электродов, один из которых (пассивный) пациент держит рукой, другим (активным), выполненным в виде стоматологического зонда, прикасаются к поверхности коронки зуба. Используют для диагностики витальности пульпы зуба и диф­ференциальной диагностики кариеса, пульпита, периодонтита.

Реакция больного в норме возникает при воздействии электрическим током на здоровый зуб силой 2—6 мкА.

Эстезиаметрия - исследование болевой чувствительности мягких тканей челюстно-лицевой области путем покалывания острым предметом.«(иглой) или специальным прибором - альгезиметром.

Реография - бескровный метод исследования кровоснабжения орга­нов и тканей, основанный на регистрации изменений сопротивления тканей при прохождении через них тока высокой частоты. Используется для изуче­ния микроциркуляции мягких тканей при пластических операциях, костной ткани при гнойно-некротических процессах и травме.

Полярография - электрохимический метод изучения окислительно-восстановительных процессов, т.е. трофики и репаративных свойств тканей. Используется для оценки степени тяжести воспалительных процессов, кон­троля за проводимым лечением, прогноза возможных осложнений.

Эхоостеометрия - определение плотности костной ткани при про­хождении ультразвуковых волн. Имеет значение для диагностики и контроля проводимого лечения при переломах нижней челюсти, остеомиелите, кистах челюстей.

Морфологическое исследование - исследование клеточного состава раневой поверхности, экссудата, лимфатического узла или участка ткани. Применяется с целью дифференциальной диагностики воспалительных и гиперпластических процессов, опухолей. Различают цитологический и гисто­логический методы.

Цитологический метод исследования основан на изучении структур­ных особенностей клеточных элементов. Материал получают путем отпечат­ка, соскоба или пункции. Отпечатки с раневой поверхности могут быть полу­чены двумя способами. Первый способ: сухое обезжиренное стекло прикла­дывают к эрозии или язве слизистой оболочки рта, красной каймы губ или кожи. Второй способ: столбик ученической резинки размером 5x5 мм, пред-нии медицинской помощи, а также на устранение отрицательных последст­вий неполноценной или ошибочной деятельности медицинских работников.

В связи с особенностями профессии — социальной значимостью спе­циальности, широким представительством профессии, частой обращаемо­стью пациентов за стоматологической помощью — статус стоматолога в об­ществе имеет важное значение и должен учитываться и поддерживаться про­фессионалами и соблюдением кодекса профессионального поведения и эти­ческих принципов. Указанные правила разработаны с учетом интересов об­щества, государства, пациентов, стоматологов и направлены на соблюдение интересов всех сторон на условиях взаимности.

Данные правила и принципы являются этическими, они принимаются врачом на себя добровольно, нарушение их соблюдения не преследуется в уголовном или административном порядке, но они необходимы для взаимно­го сохранения и соблюдения интересов между врачом и пациентом, для под­держания благоприятного имиджа стоматологии в обществе.

Главной профессиональной обязанностью стоматолога является ока­зание компетентной, качественной и своевременной стоматологической помощи пациентам на основе своих профессиональных знаний и умений с целью улучшения здоровья общества. При этом поведение стоматолога должно быть таким, чтобы оно было направлено прежде всего на честное исполнение врачебного долга перед пациентами и этичное отношение к кол­легам.

ТЕМА 4. Местные анестетики и медикаментозные средства, при­меняемые для местного обезболивания. Виды местного обезболивания. Потенцированное местное обезболивание, премедикация. Выбор обезбо­ливания и подготовка больного к вмешательству при сопутствующих заболеваниях у лиц пожилого возраста