Лечение острого пиелонефрита

В основе патогенеза острого пиелонефрита лежат наруше­ния уродинамики и почечной гемодинамики.

Поэтому лече­ние больных обязательно включает следующие этапы:

1) ликвидация нарушений уродинамики в зависимости от характера и уровня обструкции;

2) антибактериальная терапия с учетом микрофлоры и ее чувствительности к препаратам;

3) инфузионная терапия, стимуляция диуреза;

4) коррекция нарушений иммунного статуса;

5) противоишемическая защита почки.

В случае первичного пиелонефрита у женщин лечение должно начинаться с дренирования мочевого пузыря урет­ральным катетером в целях профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса. Выбор антибиотика зависит в первую очередь от возбудителя и его чувствительности. Могут быть использованы цефалоспорины III и IV поколений (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим и др.), аминогликозиды (нетромицин, амикацин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, флероксацин), новые беталактамы (имипенем и меропенем), антисинегнойные пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (пиперациллин-тазобактам и др.) и другие препараты, которые обычно относят к категории резервных. При анализе активности ан­тибиотиков других классов наиболее активными препаратами остаются амикацин и ципрофлоксацин.

Наблюдается очень высокий уровень резистентности к гентамицину, варьирую­щий от 13% у Е. со//до 91% у Acinetobacterspp., что может бытьсвязано с неоправданно широким его применением. Очень низкой является активность пиперациллина и его комбина­ции с ингибитором бета-лактамаз (пиперациллина/тазобактама) в отношении энтеробактерий. Высокий уровень резистентно­сти к коамоксиклаву - от 20% у P. mirabilis до 88% у Entero-bacterspp. — ограничивает возможность его применения, осо­бенно при нозокомиальных инфекциях. Это относится и к цефалоспоринам II поколения (цефуроксиму).

В первые несколько суток при неосложненном течении предпочтителен парентеральный путь введения. Необходимо также учитывать тяжесть инфекции, состояние иммунитета больного, его возраст, пол, функцию почек. При остром пиелонефрите продолжительность антибактериальной терапии составляет в среднем около 2 нед.

Для эффективного воздействия на возбудителя на этапе распространения инфекции в лимфатической системе и со­здания высоких концентраций антибиотика в лимфатических узлах в ряде случаев целесообразно использовать метод эндо-лимфатического введения препарата путем пункции и дрени­рования лимфатического сосуда тыльной поверхности стопы.

Обструкция верхних мочевых путей у больных с острым пиелонефритом, отсутствие положительного эффекта кон­сервативной терапии в течение 2 сут. при первичном пиело­нефрите служат показаниями к срочному оперативному вме­шательству - декапсуляции и дренированию почки. Только в случаях тотального гнойно-деструктивного поражения поч­ки при наличии функционирующей контралатеральной поч­ки возможна нефрэктомия.

В комплексной терапии острого пиелонефрита, помимо рациональной антибактериальной терапии, должны исполь­зоваться все современные методы экстракорпоральной детоксикации, такие как гемосорбция, плазмаферез, ультрафио­летовое и лазерное облучение крови.