Глава 1. Теоретические основы изучения тревожно-невротического расстройства

Каждый человек в течение жизни переносит ту или иную невротическую реакции. Это может быть неудачно сданный экзамен, конфликты с детьми, развод и даже свадьба – ведь такой положительный эмоциональный всплеск тоже отражается на нашей психике. Очевидно, что наиболее часто проявления нарушений психической адаптации должны регистрироваться в популяционных группах, чья повседневная, социальная или профессиональная деятельность проходит в условиях повышенных средовых социо-психологических требований психоэмоционального стресса, в частности. [ 14]

На современном этапе наблюдается рост проявления непсихотических форм психических расстройств, среди которых преобладают невротические нарушения. [17, с.5-6] Также отмечается тенденция к коморбидности депрессивных проявлений с другими группами расстройств, особенно непсихотического уровня, в частности, тенденция к тревожности и депрессии. [4, с.304]

Невротические расстройства - это такие расстройства, которые характеризуются эмоциональной неустойчивостью, тревогой, низким самоуважением, вегетативными расстройствами. [10, С.673]Признаками невротического расстройства являются чрезмерная чувствительность, нервность, чувство тревоги, опасности, беспокойство, напряжение, ухудшение сна, раздражительность, ранимость, склонность живо реагировать на всевозможные неблагоприятные воздействия различными маловыраженными, быстро переходящими и вытекающим из психофизической конституции индивида, невротическими реакциями. Человек с невротическим расстройством, помимо своей "тонкокожести" к определенным раздражителям, нередко обнаруживает отдельные (смягченные, невыраженные, субклинические) невротические явления: склонность к печали, чуткий сон, неровный аппетит и т. д. Выделяют периодическое, приступообразное и непрерывное течение невротических и неврозоподобных расстройств. [2,с. 113-123]

Периодическое невротическое расстройство характеризуется возникновением невротического нарушения (невротическая реакция - относительно кратковременное аффективное переживание; в очень редких случаях невротическое состояние и практически никогда - невротическое формирование личности), после ликвидации которого в психике человека не остается никаких выраженных последствий: состояние возвращается примерно к тому, каким оно было до возникновения расстройства. Появление невротической реакции зависит от действия неблагоприятных ситуационных факторов. Например, у студентов порой возникают во время каждой сессии астенические, анксиозные и иногда истерические расстройства. Они появляются лишь в определенном промежутке времени (во время сессии, являющейся мощным психогенным фактором) и после окончания сессии прекращаются. Иногда эти расстройства обнаруживаются лишь перед экзаменом и после сдачи экзамена бесследно проходят. Периодическое течение невроза тоже может быть отнесено к невротической реакции, а иногда к невротическому состоянию. Главное здесь не периодичность течения, а отсутствие постприступных изменений личности, т. е. заметной повышенной невротической готовности.

Приступообразное течение невротических и неврозоподобных расстройств чаще всего происходит, когда уже сформировался невроз. Он носит более продолжительный характер, нежели периодическое течение невротических и неврозоподобных расстройств и характеризуется появлением постприступных изменений личности после каждого приступа невроза, зависящего от психогенного фактора, но в возникновении и клиническом оформлении которого (т. е. невроза) играют роль различные сочетания факторов среды и почвы, отмечаются изменения личности по типу нарастания стойкой повышенной невротической готовности.

Также встречается непрерывное течение неврозоподобных нарушений, когда неврозоподобные расстройства обнаруживаются независимо от соматического неблагополучия, хотя понятно, что в состоянии психофизиологической декомпенсации они усиливаются.

Таким образом, один и тот же симптом может являться как неврозом, так и неврозоподобным состоянием. Но невротические симптомы не всегда стоит отождествлять с неврозом, так как их может обнаруживать и здоровый человек.[2, c. 127]

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ - это психогенные расстройства, вызываемые конфликтами, ссорами между людьми, одиночеством, страхом, пережитыми страшными или печальными событиями, а также разнообразными заболеваниями.

Невротические реакции хорошо известны в практике диагностики и коррекции пограничных расстройств. Исследователи, описывающие эти реакции, как правило, воздерживаются от того, чтобы определенно относить их либо к проявлениям нормальной реактивности нервно-психической сферы человека, либо к болезненным срывам ее функционирования. Невротические реакции отличаются от неврозов тем, что они более поверхностны, возникают как следствие определенных актуальных событий, не имеют тенденции повторяться в аналогичных ситуациях, могут исчезать без лечения. Развитие таких реакций обычно связано с воздействием острой психотравмирующей ситуации.

Общим признаком невротических реакций является их относительная кратковременность, исчисляемая обычно часами и сутками, реже – неделями. Таким образом, невротическая реакция - скорее всего периодическое невротическое расстройство, нечто кратковременное, длящееся минуты, часы, сутки, иногда недели. Затем симптоматика проходит как критическим, так и литическим путем. [7, с.437]

Невротические реакции могут быть редкими, единичными, однако при неблагоприятных обстоятельствах, при воздействии на человека ослабляющих его адаптивные возможности факторов реакции могут учащаться, становиться систематическими, усложнятся и углубляться по содержанию. Естественно, что при этом появляется все больше оснований определять состояние нервно-психической сферы как преболезненное, преневротическое. [7,С.438]

Как содержательная, так и динамическая характеристика невротических реакций может быть весьма разнообразной. [7, с.473] В зависимости от характера стрессовых воздействий можно ожидать невротических реакций разного рода: появления либо острой тревоги, либо депрессии. Весьма велика вероятность их сочетания – возникновения тревожно - депрессивных реакций. Невротические тревожные и депрессивные реакции сопровождаются различными вегетативными проявлениями (тахикардией, гипергидрозом или чувством сухости во рту, изменением перистальтики, учащённым мочеиспусканием, чувством сдавления и сжатия в груди, удушьем и др.).

Признаки невротических реакций могут быть различны: повышенная возбудимость, психическая и физическая утомляемость, капризность или заторможенность, страхи, ухудшающиеся временно аппетит и сон, временное состояние подавленности и депрессии; заостренное переживание, рассеянность, рассредоточенность, снижение работоспособности, потребность в длительном отдыхе, не дающем, однако, полного восстановления сил. Наиболее типичны жалобы на упадок сил, отсутствие бодрости, энергии, на пониженное настроение, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Появляются страшные сновидения, в которых иногда можно уловить психотравмирующую ситуацию. Люди говорят, что им скучно, легко расстраиваются, обижаются, плачут. Возникают или усиливаются разнообразные страхи. В это же время могут появляться разнообразные тики (подергивание головой и плечами, покашливания, шмыганье носом, облизывание губ и другие). Могут проявляться и более неприятные явления: недержание мочи и кала, заикание.

Таким образом, общей клинической картиной невротических реакций являются:

Симптомы вегетативного спектра

Симптомы депрессивного спектра

Симптомы тревожного спектра

Симптомы вегетативного спектра:

усиленное или учащенное сердцебиение;

потливость;

сухость во рту, не обусловленная приемом дегидратантов;

затруднённое дыхание;

шум в ушах;

ощущение дискомфорта в грудной клетке;

тошнота и неприятные ощущения в животе;

приливы жара или озноб;

ощущение онемения или покалывания;

мышечное напряжение или боли;

двигательное беспокойство и неспособность расслабиться. [1, с.96]

Симптомы депрессивного спектра:

(характеризуются подавленным состоянием, тоской, упадком сил, крайне низкой самооценкой, чувством вины, тоски и угнетенности или родственными симптомами.. [1,с.91])

снижение настроения;

снижение энергичности, которое приводит к повышенной утомляемости и сниженной активности;

выраженная утомляемость даже при незначительном усилии;

сниженная способность к сосредоточению и вниманию, снижение функции памяти;

сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;

наличие идей виновности и уничижения;

мрачное и пессимистическое видение будущего;

наличие идей или действий по самоповреждению или суициду;

нарушения сна: сочетание раннего пробуждения и депрессивных мыслей, хотя иногда имеет место чрезмерная сонливость;

состояние психомоторной заторможенности (замедленность движений, мышления) или же, наоборот, состояние ажитации (беспокойство, объективно выражающееся в безостановочной двигательной активности);

отсутствие интересов и способности радоваться;

депрессивное мышление: мысли, относящиеся к настоящему: больной в любом событии видит только грустную сторону; считает, что ему ничего не удаётся и окружающие видят в нём неудачника; больной не чувствует уверенности в себе и к любому успеху относится скептически; представления о будущем: больной ожидает самого худшего, рисует безнадёжные перспективы, предвидит неудачи на работе, крах в семье и неизбежное разрушение своего здоровья, что сопровождается мыслями о самоубийстве и разработкой соответствующих планов; мысли, посвящённые прошлому: думая о прошлом, больного охватывает необоснованное чувство вины и самобичевания по незначительным поводам;

биологические симптомы: потеря аппетита, снижение массы тела, запоры, утрата либидо, аменорея. [1, с.96]

Симптомы тревожного спектра:

Тревожность, как и депрессия, может также включать потребностные cостояния и биохимические факторы. [9, с.12]

Характерен внешний вид человека — лицо выглядит напряжённым, брови сдвинуты; поза напряжённая; он беспокоен, часто вздрагивает; кожа бледная, обычно наблюдается потоотделение, особенно потеют руки, ноги и подмышки. Готовность к слезам, которая может поначалу навести на мысль о депрессии, отражает общее тревожное состояние. Синдром тревоги характеризуется чрезмерным возбуждением, повышенной функцией симпатической нервной системы.

привычное ощущение тревожного предчувствия;

ощущение тревоги, вызываемое определёнными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными;

тревога может быть генерализованной и стойкой, но не ограничиваться какими-либо определёнными средовыми обстоятельствами и даже не возникать с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т. е. она является «нефиксированной»);

ощущение напряжённости, беспокойства, опасения, связанные с предчувствиями грядущих неприятностей в сфере повседневной жизни;

усиленное реагирование на любые неожиданности или действия, предпринимаемые с целью вызвать испуг;

затруднение сосредоточения внимания, ощущение «пустоты в голове» из-за тревоги и беспокойства;

постоянная раздражительность;

затруднения засыпания из-за беспокойства;

чувствительность к шуму;

нарушение сна — невозможность быстрого засыпания, беспокойный кратковременный сон с частыми пробуждениями, отсутствие чувства отдыха утром, «кошмарные» сновидения;

чувство головокружения, слабости, неустойчивости;

страх сумасшествия, страх утраты самоконтроля или надвигающейся потери сознания;

ощущение комка в горле или затруднения при глотании;

ощущение «взвинченности», состояния на грани «нервного срыва» или психического напряжения;

страх смерти; восприятие окружающих материальных объектов как «ненастоящих» либо ощущение отделённости от собственной личности или нереальности своего пребывания в данный момент в данном месте (дереализация и деперсонализация).

Тревожность - очень широко распространенный психологический феномен нашего времени. Различают долговременные факторы, предрасполагающие к развитию симптомов тревоги, и факторы, провоцирующие конкретный эпизод. Существенно повышен риск развития тревожных расстройств у тех, кто постоянно подвергается негативному воздействию вредных социальных факторов, например трудноразрешимых межличностных проблем или неблагоприятных условий жизни. Обычно прослеживается некоторая связь между тревожными состояниями и психотравмирующими жизненными событиями..[1, с.109-110] Значение тревоги как социально - обусловленного фактора было отмечено на одном из первых, ежегодных симпозиумов, проводящихся Американской ассоциацией психологов и психопатологов.[12,с.15,29]

В. В. Суворова. [ 12 ], в своей книге "Психофизиология стресса" определяет тревожность, как психическое состояние внутреннего беспокойства, неуравновешенности и в отличие от страха может быть беспредметной и зависеть от чисто субъективных факторов, приобретающих значение в контексте индивидуального опыта. И относит тревожность к отрицательному комплексу эмоций, в которых доминирует физиологический аспект. А. М. Прихожан [8], определяет тревожность, как устойчивое личностное образование, сохраняющегося на протяжении достаточно длительного периода времени. В целом, повышенная тревожность - это субъективное проявление неблагополучия личности, ее дезадаптации. Ч. Д. Спилбергера различает тревогу - как состояние и тревожность - как свойство личности. С помощью шкалы Спилбергера, получившей широкое распространение (в отечественной психологии ее развил в 1967 г. В.Ф. Березин [13, с.385-386], а 1976-78 г.г. Ю. Л. Ханин[13, с.388], можно количественно измерить как личностную тревожность, так и состояние тревожности, для которого характерны субъективно переживаемые неприятные эмоции напряжённости, озабоченности, неудовлетворённости, беспокойства и дурного предчувствия, сопровождающиеся, как правило, активацией вегетативной нервной системы. Это состояние является эмоциональной реакцией на различные стрессоры (экзамены), связанные в той или иной мере с угрозой престижу, самоуважению и самооценке человека.

В возникновении тревожности как черты ведущую роль Спилбергер отводит взаимоотношениям с родителями на ранних этапах развития ребенка, а также определенным событиям, ведущим к фиксации страхов в детском возрасте. [11, с.309-311] Но у данной теории есть и недостаток – недооценивается роль социального фактора, который является очень важным для понимания проблемы.

Тревога - реакция на грозящую опасность, реальную или воображаемую, эмоциональное состояние диффузного безобъектного страха, характеризующееся неопределенным ощущением угрозы, в отличие от страха, который представляет собой реакцию на вполне определенную опасность.

Тревожность — индивидуальная психологическая особенность, состоящая в повышенной склонности испытывать беспокойство в различных жизненных ситуациях, в том числе и тех, объективные характеристики которых к этому не предрасполагают.

Понимание тревоги в теории Спилбергера определяется следующими положениями:

Ситуации, представляющие для человека определенную угрозу или личностно значимые, вызывают в нем состояние тревоги. Субъективно тревога переживается как неприятное эмоциональное состояние различной интенсивности. Интенсивность переживания тревоги пропорциональна степени угрозы или значимости причины переживаний. От этих факторов зависит длительность переживания состояния тревоги. Высокотревожные индивиды воспринимают ситуации или обстоятельства, которые потенциально содержат возможность неудачи или угрозы, более интенсивно. Ситуация тревоги сопровождается изменениями в поведении или же мобилизует защитные механизмы личности. Часто повторяющиеся стрессовые ситуации приводят к выработке типичных механизмов защиты. Итак, выделяют личностную тревожность и ситуационную (реактивную) тревожность.

Дегоралис и другие исследователи выделяют также фобическую тревожность - стойкую реакцию cтраха на определенных людей, места, объекты или ситуации, которая характеризуются как рациональная и неадекватная по отношению к стимулу, ведущая к избегающему поведению.

Тревожный невроз - психическое расстройство, обусловленное длительным психическим перенапряжением или коротким по частоте, но сильным по интенсивности стрессом. Характеризуется, в первую очередь, повышенной общей тревогой, а также различными физиологическими симптомами, связанными с работой вегетативной нервной системы. В современном МКБ-10 такое расстройство не выделяется отдельно, а включено в описание генерализованного тревожного расстройства (F41.1) [15]

Страх как невротическая реакция:

На данный момент страхи, пожалуй, являются самым распространенным видом тревожных расстройств. Склонностью к ним страдает до 14% населения. Вероятно, каждому человеку знакомо ощущение страха, например в момент реальной опасности. И сам по себе страх является невротической реакцией. Многочисленные нервные перегрузки, накопившиеся отрицательные эмоции, постоянно испытываемое нервное перенапряжение способствуют развитию такого состояния, когда в жизни человека начинают доминировать чувства тревоги и страха. Однажды возникнув, они могут длиться от нескольких минут до нескольких часов, продолжаться долгие месяцы и даже годы. Сами по себе это могут быть страхи перед конкретными предметами, объектами и явлениями (разнообразные фобии), или другие, немотивированные, бессодержательные, лишенные всякого основания.

Страх принадлежит к категории фундаментальных эмоций человека. Мотивация страха - условно-рефлекторная, т. к. в нем закодирована эмоционально переработанная информация о возможности опасности. Само же чувство страха появляется непроизвольно, помимо воли, сопровождаясь выраженным чувством волнения, беспокойства или ужаса. Страх классифицируется как ситуативно и личностно обусловленный острый и хронический, инстинктивный и социально опосредованный. Боязнь и тревожность, как состояние, соответствующее страху и тревоге. По степени выраженности страх делится на ужас, испуг, собственно страх, тревогу, опасения, беспокойство и волнение. Несмотря на свою отрицательную окраску, страх выполняется разнообразные функции в психической жизни человека. Как реакция на угрозу, страх позволяет избежать встречи с ней, играя таким образом защитную, адаптивную роль в системе психической само регуляции. Это своеобразное средство в познании окружающей действительности. В некотором роде страх - способ ограничения "Я" от чужеродного, неприемлемого влияния извне, страх может мобилизовать "Я" перед лицом внешней опасности, способствуя интеграции внутренних психических ресурсов.

Возрастные страхи в некоторой степени отражают исторический путь развития самосознания человека. В отличие от естественных, социальные страхи приобретаются путем научения в процессе формирования личности. При большем, чем в норме количестве страхов и их невротическом характере возникает состояние психического напряжения, скованности, аффективно заостренного стремления к поиску опоры. Поведение становится все более пассивным, атрофируется любопытство, любознательность, избегается любой риск, связанный с вхождением в новую, неизвестную ситуацию общения. Развивается настороженность и замкнутость, уход в себя, в свои проблемы. Усиливается ориентация на травмирующее прошлое. Неумение радоваться пропорционально умению тревожиться. (5, с.124-136)

Тревожный неврноз проявляется психическими, соматическими и вегетативными симптомами. К психическим следует отнести такие симптомы как тревога, страх, ажитация, подавленность, навязчивые мысли, ипохондрические опасения, расстройства сна. При расстройстве очень часто наблюдаются явления дереализации и деперсонализации. К соматическим и вегетативным проявлениям относят головные боли различной локализации, головокружения, функциональные нарушения в работе сердечнососудистой системы (тахикардия, периодические повышения (иногда понижения) артериального давления, сердцебиения, кардиалгия, нарушение периферического кровообращения), дыхательные расстройства (потребность глубокого вдоха, психогенная одышка), а также различные нарушения со стороны органов пищеварения (тошнота, расстройства стула). Для скрининга тревожного расстройства используется Шкала Занга для самооценки тревоги.

Течение часто приобретает хронический характер, при обострении часто наблюдаются панические атаки (вегетативные кризы), плаксивость, раздражительность. При длительном хроническом течении трансформируется в различные формы других психических расстройств, таких как ипохондрия, ажитированная депрессия, невроз навязчивых состояний.

При легком течении рекомендуется психотерапия, лечебная физкультура, релаксационный массаж, закаливание. Цель психотерапевтической работы заключается в том, чтобы помочь больному уяснить, осмыслить связи и значение того, что определяет его поведение, но чего он ранее не осознавал. Центральной задачей психотерапии является не само по себе осознание противоречивости интересов и потребностей, а образование на этой основе регуляции потребностей, формирование сознательного отношения к ним. Выявлению не улавливаемых больным патогенных связей способствует целенаправленный процесс общения больного с врачом или с другими больными при групповой психотерапии.[16]

Механизм возникновения невротических реакций:

Невротические реакции обычно возникают на относительно слабые, но длительно действующие раздражители, приводящие к постоянному эмоциональному напряжению или внутренним конфликтам (события, требующие трудных альтернативных решений, ситуации, порождающие неопределенность положения, представляющие угрозу для будущего.

Механизм возникновения невротических реакций заключается в том, что в прошлом человека существовал неадекватно разрешенный конфликт, серьезная психотравмирующая ситуация, не пережитая им, что и влияет на появление неадекватных действий. Приной невротической реакции может быть психическая травма или соматическое заболевание. Содержание психической травмы может влиять на проявление болезни, например, страх животных, после нападения собаки и т.д. Невротическая реакция возникает после пережитой психической травмы или заболевания и уменьшается по мере отдаления от травмирующих психику факторов. (3, с.13-16) На самом деле суть не в самих психических травмах, а в том, как их воспринимают люди. Ведь люди сильнее реагируют на те события, которые для них наиболее значимы. Очень важную роль играют и особенности личности человека. Если он замкнут, насторожен, боязлив или очень легко возбудим, да еще часто болеет – это важные предрасполагающие факторы к возникновениям невротических реакций. Кроме того, описанные симптомы могут быть проявлением какого-либо заболевания (соматического, неврологического, психического). Чтобы помощь была максимально эффективной, очень важно определить причину невротической реакции и устранить ее. Ведь если причина не устранена – трудно рассчитывать на благоприятный прогноз. [3, с.14]

Прогностическая значимость той или иной невротической реакции определяется не столько ее продолжительностью и глубиной расстройств, сколько общей динамикой нервно-психического состояния.

Любая невротическая реакция - это сигнал о психологическом неблагополучии. Но они в большинстве случаев обратимы. [3, с.14-15]