Клиническая задача № 35

Больная Н., 28 лет, поступила в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боль в мелких суставах кистей, боли в костях, субфебрильную температуру, похудание, выпадение волос на голове, тупые боли в области сердца

Aнамнез болезни: Болеет 5 лет. Заболевание дебютировало после искусственного прерывания беременности и началось с боли и опухания мелких суставов кистей, лучезапястных суставов. Аналогичные симптомы в виде атак повторялись 3 раза. К врачам не обращалась, принимала диклофенак, втирания индометациновой мазью, состояние улучшилось. В последние полгода стала худеть, начали выпадать волосы, на лице появились красные высыпания. Около 6 недель назад появилась боль в грудной клетке, сухой кашель, одышка.

Анамнез жизни: в детстве болела краснухой, наличие вирусного гепатита, туберкулеза в анамнезе отрицает. Замужем, имела 2 беременности, закончившиеся родами, один аборт. Дети здоровы. Менструальный цикл не нарушен. Наследственность: мать страдает ревматоидным полиартритом.

Объективный статус: правильного телосложения, нормального питания, положение в постели активное. Кожа конечностей, туловища бледной окраски, чистая; кожа щек и спинки носа гиперемирована. Мышечная система без видимых патологических изменений, пальпируются шейные, плдмышечные лимфоузлы, безболезненные. Крупные суставы верхних и нижних конечностей внешне не изменены, движения в них в полном объеме. Проксимальные межфаланговые суставы кистей деформированы за счет отека, движения в них резко ограничены из-за боли.

Система дыхания: грудная клетка правильной формы, обе половины ее принимают активное участие в акте дыхания. Над симметричными участками легких перкуторно легочный звук, подвижность легочных краев D = S = 4 см. Аускультативно над верхними и средними легочными полями везикулярное дыхание, в подмышечных зонах с обеих сторон - шум трения плевры.

Сердечно-сосудистая система: предсердечная область не изменена, верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, обычной силы. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичны, у верхушки приглушены, систолический шум. ЧСС 98 в 1 минуту, АД d=s = 150/100 мм рт.ст. Периферических отеков нет.

Пищеварительная система: язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий. Границы печени по Курлову 11 х 10 х 9 см. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см., край гладкий, закруглен. Селезенка не пальпируется перкуторно 8 х 6 см,. Пальпируются все отделы толстой кишки, без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели: ОАК: Эр - 3,2 т/л, Нв-96 г/л, ЦП – 0,9, Л – 3,6 г/л, Э - 1%, Б – 0%, С - 60%, П – 4 %, Л - 28%, М-7 %, СОЭ 72 мм/ч.

Анализ мочи: относительная плотность 1,014, белок 0,65г/л, эр. 8-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 4-5 в п/зр.

БАК: общий белок – 80 г/л, альбумины - 32 г/л, глобулины - 48 г/л, СРБ ++, фибриноген – 5 г/л, серомукоид – 0,2 ед, мочевина – 8,2 ммоль/л, креатинин – 110 ммоль/л

При рентгенографии легких выявлены плевродиафрагмальные спайки с обех сторон, утолщение междолевой плевры справа, расширение тени сердца за счет левого желудочка.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы у данной больной.

2. Сформулируйте предварительный диагноз заболевания.

3. Какие диагностические исследования необходимо провести для подтверждения этого диагноза?

4. Чем можно объяснить аускультативную картину, выслушиваемую над областью сердца?

5. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?

6. Перечислите принципы лечения заболевания у данной больной