Клиническая задача № 32

В терапевтическое отделение поступила женщина 50 лет с жалобами на общую и мышечную слабость, ощущение постоянной зябкости, сонливость, увеличение массы тела, снижение памяти, отеки всего тела, сухость кожи, выпадение волос, запоры.

Анамнез болезни: считает себя больной около 2^х лет, в течение которых отмечала постепенное усиление выраженности симптомов. За последние месяцы стали нарастать отеки, прибавила в весе более 15 кг. На момент поступления масса тела 90 кг. За медицинской помощью по поводу настоящего заболевания обратилась впервые.

Анамнез жизни: В детском возрасте перенесла корь, эпидемический паротит, пневмонию. В течение 3^х лет до появления настоящего заболевания принимала кордарон в дозе 200-600 мг/сут по поводу пароксизмальных нарушений ритма сердца (фибрилляции предсердий и пароксизмальной тахикардии). В течение последних 2^х лет значительно снизилось либидо. Беременностей 3, абортов – 2, роды 1, ребенок здоров, менопауза с 46 лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Мать больной страдает сахарным диабетом, отец – ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией.

Объективный статус: состояние больной тяжелое. Лицо одутловатое с периорбитальным отеком, веки припухшие, губы утолщены, выраженная отечность всего тела, при надавливании в области отечных тканей ямка не остается. Кожа имеет бледновато-желтый оттенок, шелушащаяся, гиперкератоз в области локтевых, коленных суставов, волосы редкие, седые, речь замедлена, голос низкий, грубый, мимика бедная. Температура тела 35,4⁰С. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме.

Система дыхания: грудная клетка правильной формы, обе ее половины принимают активное участие в акте дыхания. Над симметричными участками легких перкуторно легочный звук, подвижность легочных краев D = S = 5 см. Аускультативно дыхание везикулярное, 16 в 1 минуту.

Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок не виден, не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая граница на 1,5 см вправо от края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Аускультативно: тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений 50 в минуту, редкие экстрасистолы (3-4 в 1 мин), АД d=s 90/60 мм рт.ст. Пищеварительная система: язык влажный, покрыт легким белым налетом. Живот увеличен в объеме, мягкий, умеренно болезнен в точке желчного пузыря, слабо положительный симптом Ортнера. Размеры печени по Курлову 11 х 9 х 8 см, размеры селезенки 8 х 6 см. Печень и селезенка не пальпируются.

Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.

Параклинические показатели: OAK: эр - 3,4 т/л, Нв-100 г/л, ЦП – 0,8, Л – 3,6 г/л, Э - 1%, С - 55%, П – 3 %, Л - 39%, М-2 % СОЭ – 22 мм/час

ОАМ: уд. вес-1016,белок-0,06 г/л, лейкоциты – 10-20-30 в п/зр, эритроциты -0-1-1 в п/зрения, цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр, бактерии ++, слизь +

БАК: Общий белок - 68 г/л, альбумины – 42 г/л, глобулины – 26 г/л, холестерин общий – 12,9 ммоль/л, креатинин - 103 мкмоль/л, мочевина – 7,6 ммоль/л.

Исследование крови на гормоны: ТТГ – 0,28 мкМЕ/мл, Т₃ – 0,80 нмоль/л, Т₄ – 40 нмоль/л.

ЭКГ - заключение: PQ - 24", низкий вольтаж зубцов, отклонение электрической оси сердца влево, синусовый ритм 54 в 1 мин, одиночные предсердные экстрасистолы, гипертрофия левого желудочка, снижение интервала S-Т книзу от изолинии в V1-V6

Эхо-КГ: увеличение размеров сердца, признаки снижения сократительной способности миокарда, наличие гидроперикарда.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Можно ли объяснить изменения в анализах крови наличием этого заболевания.

4. Укажите возможную причину заболевания.

5. Перечислите круг основных заболеваний для дифференциальной диагностики.

6. Предложите дополнительные методы исследования с учетом имеющихся клинических и параклинических данных.

7. Назначьте медикаментозную терапию выявленного заболевания.

8. Каковы объективные методы контроля эффективности лечения.