Клиническая задача № 34

Больной В., 48 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке (медленная ходьба на расстояние 100-120 м), иногда в покое, сопровождающуюся сухим кашлем, приступы удушья по ночам, сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство тяжести, дискомфорт в области сердца, выраженную слабость.

Анамнез болезни: впервые, 3 года назад стал замечать слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, сердцебиения, одышку при физических нагрузках. Появление этих жалоб связывал с физическим и психоэмоциональным напряжением на работе. К врачу не обращался. Во время отпуска эти явления регрессировали. Через полгода, при диспансерном медицинском осмотре у больного было выявлено расширение левых границ сердца, легкий систолический шум на верхушке, АД 120/70 мм рт.ст.; на ЭКГ – синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы, блокада левой передней ветви ножки пучка Гиса. В анализах крови и мочи патологии не было. Пациент продолжал вести привычный образ жизни. На протяжении последнего года стала нарастать одышка при обычных бытовых нагрузках, появился сухой непродуктивный кашель, усиливавшийся в горизонтальном положении, стали возникать приступы удушья по ночам, периодически к вечеру появлялись отеки в области лодыжек, исчезавшие утром. Отмечал эпизоды нерегулярного учащенного сердцебиения. Температура тела все время оставалась нормальной. Больной принимал валидол, корвалол, фитотерапию. При обращении к врачу было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки – очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено, отмечалось увеличение размеров сердца. На ЭКГ – без существенной динамики. Отклонений в анализах крови и мочи не отмечено. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния госпитализирован в кардиологическое отделение для уточнения диагноза и лечения.

Анамнез жизни: в детстве рос и развивался соответственно возрасту. Инфекционные, кожно-венерические, психические заболевания, болезнь Боткина, сахарный диабет у себя отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Служил в армии (2 года). Работает инженером в одной из строительных фирм. Курил около 10 лет. В связи с ухудшением состояния от курения воздерживается. Женат.

Объективный статус: состояние средней тяжести. Акроцианоз. Телосложение правильное, легкий сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника. Крупные и мелкие суставы конечностей обычной формы и величины, движения в полном объеме. Мышечная система без патологии.

Система дыхания: грудная клетка правильной формы, обе ее половины активно участвуют в акте дыхания. Перкуторно над всей поверхностью легких легочный звук, подвижность легочных краев D = S = 6 см. Аускультативно над верхне-средними легочными полями дыхание везикулярное, над нижними с обеих сторон – ослабленное, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 22 в 1 минуту.

Сердечно-сосудистая система: предсердечная область не изменена, верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – II ребро, левая – на 2 см кнутри от передней подмышечной линии. Аускультативно: правильный ритм сердца нарушается экстрасистолами (6-8 в мин.), ЧСС – 86 в 1 мин. У верхушки тоны приглушены, трехчленный ритм галопа, систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область, акцент II тона на легочной артерии. А/Д d = s = 110/70 мм рт.ст.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 13 х 12 х 10 см, селезенки 6 х 7 см. Печень выступает из-под ребра на 4 см, гладкая, край закруглен, безболезненна; селезенка не пальпируется. Отделы толстой кишки пальпируются отчетливо, обычных свойств. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели:

ОАК: Эр - 4,7 т/л, Нв-139 г/л, Л – 6,2 г/л, Б – 0%, Э - 1%, С - 61%, П – 2 %, Л - 30%, М-6 %

ОАМ: уд. вес-1017,белок-0,03 г/л, лейкоциты – 2-1-2 в п/зр, эритроциты -0-1-0 в п/зрения.

БАК:Общий билирубин – 28,0 мкмоль/л, прямой -3,5 мкмоль/л, непрямой- 24,5 мкмоль/л, АЛТ.- 60 Е/л, АСТ- 54 Е/л.

ЭКГ - синусовая тахикардия, 90 в мин. Амплитуда зубцов в стандартных и усиленных отведениях снижена. Частые предсердные и политопные желудочковые экстрасистолы. Блокада левой передней ветви ножки п. Гиса.

ЭКГ-мониторирование кратковременные эпизоды фибрилляции предсердий.

ЭХО-КГ - дилатация всех камер сердца, снижение ударного объема и глобальной сократимости (ФВ= 35%) миокарда, клапанный аппарат интактен, митральная и трикуспидальная регургитация (+++).

Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Усиление легочного рисунка, на фоне которого выявляются линии Керли. Расширение границ сердца in toto. Кардиоторакальный индекс 60 %. Контрастированный пищевод отклоняется кзади по дуге большого радиуса.

Вопросы:

1. Выделите клинические синдромы

2. Сформулируйте клинический диагноз

3. Какие осложнения могут развиться у больного и послужить причиной его смерти?

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

5. Составьте план лечения данного больного.

Date: 2015-07-23; view: 2255; Нарушение авторских прав