Клиническая задача № 30

Больная М., 35 лет, пианистка, поступила в клинику с жалобами на боли и тугоподвижность в суставах кистей рук и стоп, утреннюю скованность, слабость, недомогание, повышение температуры.

Анамнез болезни: считает себя больной с ноября месяца прошлого года, когда после переохлаждения появились сильные боли в мелких суста-вах кистей рук и стоп и повысилась температура тела. Врачом поликлиники был назначен ортофен и аппликации димексида на пораженные суставы. Состояние несколько улучшилось, но оставалась боль в суставах ночью и при пробуждении утром, а с апреля присоединилась утренняя скованность во всех суставах, продолжительностью около 2 часов, усилилась боль и появилась припухлость в суставах рук и ног.

Анамнез жизни: Росла здоровым ребенком, имела 2 беременности, закончившиеся нормальными родами. Менструации в срок, без особен-ностей. Родители здоровы, сестра – близнец страдает каким-то заболеванием суставов. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус: среднего роста, удовлетворительного питания, сознание ясное. Цвет кожи обычный, в том числе над пораженными суста-вами, которые горячее, чем остальная поверхность тела. Обращает на себя внимание ярко окрашенные кончики пальцев. Увеличены локтевые и подмы-шечные лимфоузлы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, перкуторный звук ясный, легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца: левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро. Тоны сердца звучные, ритм правильный, 84 сокращения в 1 минуту. Периферических отеков нет. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 13х11х10 см., консистенция ее плотно-эластичная. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и лучезапястн-ые суставы отечны, пальцы веретенообразные, движения значительно ограничены в объеме. Начальные признаки атрофии межостных мышц. Плюсне-фаланговые, голеностопные суставы отечны, движения затруднены. Под кожей разгибательных поверхностей рук определяются мягкие болезнен-ные узелки.

Параклинические показатели: Общий анализ крови: Эр – 3,1 т/л, Hb – 102 г/л, ЦП – 0,85, лейк – 8,1 г/л, п – 3%, с – 63%, лимф – 24%, э – 4%, тром -420г/л, СОЭ – 51 мм/час.

Общий анализ мочи: отн. плот. 1,020, белка нет, эр – 0-1 в п/зр, лейк – 2-2 в п/зр.

Реакция Ваалера-Розе (определяющая ревматоидный фактор) положительная.

Общий белок – 70 г/л, альбумин - глобулиновое соотношение 0,8, фибриноген крови 6 г/л.

R-графия кистей и стоп: признаки околосуставного остеопороза, единичные узуры. Консультация невролога: полинейропатия.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы заболевания.

2. Перечислите диагностические критерии заболевания.

3. Поставьте развернутый клинический диагноз с указанием рентгенологической стадии болезни.

4. Назначьте лечение. Какие особенности течения заболевания следует учесть при назначении лечения?

5. С какими заболеваниями следует дифференцировать настоящее за-болевание?