Клиническая задача № 27

Больная А., 35 лет, экономист, страдает сахарным диабетом в течение 20 лет, строго придерживается диеты, лечится инсулином (22 ЕД продленного инсулина в сутки). Содержание глюкозы в крови контролирует ежедневно глюкометром; последний месяц уровень глюкозы крови натощак не превышал 6-7 ммоль/л. Свое состояние здоровья оценивала как вполне удовлетворительное. Стационарно никогда не лечилась. Избегала физичес-ких и психологических нагрузок. Ежегодно, в течение 5 лет, получала санаторное лечение (Горячий Ключ). Вечером 1 октября была экстренно прооперирована по поводу острого аппендицита. Послеоперационный период протекал благополучно. Однако утром больная пожаловалась на сильную слабость, головную боль, жажду, полиурию. Отсутствовал аппетит. Отказалась вставать. К вечеру присоединилась тошнота, однократная рвота небольшим количеством содержимого желудка. Температура тела оставалась нормальной. Ухудшение самочувствия лечащий врач не расценивал как осложнение аппендэктомии. Заказав анализы крови и мочи, он пригласил на консультацию терапевта. В 21 час 3 октября больная была осмотрена дежурным терапевтом.

Анамнез жизни: из детских болезней помнит корь, краснуху, паротит, частые простуды. В 22 года родила сына весом 3800г. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические болезни отрицает, аллергологический анамнез не отягощен. Родители и близкие родственники сахарным диабетом не болеют.

Объективный статус: Рост 165 см, вес 60 кг. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,8^о. Больная в сознании, несколько затормо-жена, на вопросы отвечает с трудом, неохотно. Кожа сухая, бледная, холодная на ощупь. Тонус мышц и глазных яблок понижен. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание глубокое, редкое -12 в 1 мин. Ощущается запах ацетона. Границы относительной тупости сердца: левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – нижний край III ребра. Аускульативно: глухость сердечных тонов, единичные экстрасистолы. Пульс 100 уд. в 1 мин. слабого наполнения. АД 100/160 мм,рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болез-ненный в области послеоперационной раны. Признаков раздражения брюши-ны нет. Границы печени по Курлову: 12х10х9 см, пальпируется закруг-ленный нижний край на уровне реберной дуги, эластичной консистенции Селезенка размером 6х8 см, не прощупывается. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели:

Общий анализ крови: эр.-4,0Т/л, Hb–142г/л, лейк.–12г/л, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ 13 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок -80 г/л, АСТ – 19 ЕД/л, АЛТ – 20 ЕД/л, щелочная фосфатаза - 70 ЕД/л, мочевина – 18,9 ммоль/л, креатинин – 200 мкмиль/л, глюкоза – 24,1 ммоль/л, натрий - 125 ммоль/л, калий – 3,5 ммоль/л, хлор -96 ммоль/л, общий билирубин – 13,8 ммоль/л.

рН – 7,2; осмолярность плазмы крови 300 мосм/л.

Анализ мочи: уд. плотность 1030, белок – 0,42 г/л, гиалиновые цилиндры – 2-4 в п/зр., эр. – 1-2-4 в п/зр., ацетон +++.

ЭКГ: ритм синусовый 100 в 1 мин., вертикальное положение эл. оси сердца. Единичные желудочковые экстрасистолы.

Больной в/в струйно введено 50 ЕД инсулина (actropid) на физ. растворе, а затем продолжено введение инсулина из расчета 5-6 ЕД в час в/в капельно на физ. растворе. Параллельно вводился физ. раствор в объеме 1л в час. Через 3 часа у больной внезапно появился тремор конечностей, ощущение голода, потливость, затем - двигательное возбуждение. Тонус глазных яблок – не изменен, тахикардия 110 в 1 мин., АД130/90мм.рт.ст.. Повторно исследованы кровь и моча. В крови: глюкоза – 8,28 ммоль/л, осмолярность – 320 мосм/л. В моче ацетон отсутствовал.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания.
2. Как называется эта форма дестабилизации заболевания и чем она вызвана?
3. Согласны ли Вы с методом выведения больной из кетоацидоза или Вы можете предложить другой вариант?
4. Чем можно объяснить ухудшение состояния больной через 3 часа после введения инсулина?
5. Какие меры нужно принять для выведения больной из этого состояния?