Клиническая задача № 25

Больная З., 75 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, отсутствие аппетита, тошноту, похудание, тяжесть при дыхании в левой половине грудной клетки, чувство нехватки воздуха, одышку в покое и при небольшой нагрузке, редкий сухой кашель, повышение температуры.

Анамнез заболевания: считает себя больной 3 месяца, когда стала появляться общая слабость, ухудшился аппетит, начала терять в весе. За 2-3 недели до поступления в стационар состояние ухудшилось: появилась тяжесть в грудной клетке слева одышка, периодически повышалась Т тела до 37,5⁰ С.

Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастом, болела редко. Имела 5 беременностей, закончившихся родами. Работала садоводом-декоратором. В возрасте 55 лет болела туберкулезом легких, долго находилась на диспансерном учете (форму туберкулезного процесса не знает). Дети и муж активными формами туберкулеза не болели. Аллергологический анамнез не отягощен. Материальные условия хорошие. В анамнезе (10 лет) артериальная гипертензия, лечится нерегулярно. ИБС, инфаркт миокарда отрицает.

Объективный статус: больная нормального телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные, чистые; тургор кожи снижен. Периферических отеков нет. ЧДД = 32 в 1 минуту. Отмечается асимметрия грудной клетки: выбухание и отставание левой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно: слева притупление перкуторного звука (отмечается в верхних отделах) вплоть до тупого книзу. Аускультативно: справа – везикулярное дыхание с жестким оттенком, слева – дыхание значительно ослаблено, ниже угла лопатки – не выслушивается. Голосовое дрожание и бронхофония не проводятся. АД = 150/70 мм рт. ст. ЧСС = 120 в 1 минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – на 3 см кнаружи от правого края грудины, левая граница четко не определяется, верхняя – II ребро. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, тахикардия. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Параклинические показатели: ОАК: эрит. – 2,8 Т/л; Нв – 88 г/л; лейк -11,2 г/л; эоз. – 1%; п – 12%; с – 65%; Л – 15%, М – 7%, СОЭ – 50 мм/час. ОАМ: уд вес – 1015; белок – аbs; эпителий плоский – единично; Лейк – 3-4-5 в п/зр; эритр. – 0-1-0; БАК: общ. белок – 62 г/л; альбумины – 55%; глобулин – 45%; А/Г = 1,2; билирубин – 20мкмоль/л; АСТ – 50 ед/л; АЛТ – 40 ед/л; мочевина – 8,0 ммоль/л; креатинин – 0,12 ммоль/л; ЩФ – 1200 ед/л. Коагулограмма: ПТВ – 18 сек; фибриноген – 8,28 г/л фибриноген «В» (+++). ЭКГ: синусовый ритм. 120 в 1мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Гипоксия миокарда. Низкий вольтаж зубцов в отведениях от конечностей.. R-графия органов грудной клетки: слева отмечается гомогенное затемнение легочной ткани с косой верхней границей на уровне I ребра. Органы средостения смещены вправо. Справа отмечается повышение воздушности легочной ткани. Купол диафрагмы справа четкий, слева не визуализируется. R-графия органов ЖКТ (с бариевой смесью): пищевод свободно проходим. Кардия смыкается полностью. Перистальтика слабая. По малой кривизне желудка ближе к пилорическому отделу имеется два дефекта наполнения размерами 1,0х1,2 см и 1,2х1,5 см. Пилорический отдел желудка деформирован. Двенадцатиперстная кишка без деформаций и структурных изменений. При проведении диагностической плевральной пункции получена жидкость вишневого цвета. При исследовании плевральной жидкости (общий анализ) уд. вес – 1020; белок – 30 г/л; проба Ривальта (+) положительная; нейтрофилы – 15%; лимфоциты – 85%; эритроциты – сплошь (все в п/зр).

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Предварительный диагноз.

3. Обоснование диагноза

4. При каких других заболеваниях встречается геморрагический характер выпота в плевральную полость?

5. Общий анализ плевральной жидкости – транссудат или экссудат?

6. Какие необходимы инструментальные и лабораторные методы исследования для подтверждения диагноза?

7. Принципы лечения больной?

Date: 2015-07-23; view: 1429; Нарушение авторских прав