ФИО, дата рождения ребенка в возрасте от 0 до 1 года__

Несовершеннолетние дети в семье (ФИО, дата рождения, занятость):

1. _____________________________________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ________________________________________________________________________

Значимые в семье люди (ФИО, кем приходится)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Семья подлежит постановке на учёт группы риска по следующим критериям (отметить галочкой соответствующий пункт):

1. Употребление родителями или одним из родителей ПАВ, наличие других социально-значимых заболеваний

2. Частые скандалы, конфликты в семье либо мать подвергается унижениям, физическому, психологическому иным видам насилия со стороны своего мужа либо в своей родительской семье

3. Применение неконструктивных методов воспитания (вербальная агрессия, физическая агрессия)

4. Отсутствие заботы о здоровье ребенка: нарушение режима, невыполнение рекомендаций специалистов здравоохранения, отказ от необходимых леченых процедур

5. Неблагоприятные условия проживания (неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия, ветхое, аварийное жилье, пожароопасные условия проживания)

6. Отсутствие работы у обоих родителей либо низкий материальный достаток

7. Отсутствие жилья; документов, подтверждающих регистрацию на территории РФ

8. Проживание на одной территории с лицом, освободившимся из мест лишения свободы, отбывавшим срок за совершение тяжких и особо тяжких преступлений (либо возможное возвращение)

9. Наличие ранее зарегистрированных фактов отказов от ребенка, фактов лишения родительских прав (ограничения в родительских правах), а также восстановление в родительских правах_________________________

10. Проживание на одной территории с психически неуравновешенными, больными людьми, а также бродяжничество матери; наличие психических заболеваний

11. Сектантство, проповедование нетрадиционных взглядов на воспитание детей, которые могут причинить вред развитию ребенка либо его здоровью (голод; выживание в подвале, отказ от лечения ребенка необходимыми лекарствами во время болезни)

12. Агрессия, проявляемая к ребенку (негативные высказывания в адрес ребенка, курение в помещении, где находится ребенок, нежелание брать на руки, бездействие, когда ребенок длительное время плачет и др.)

13.Одинокая мать, не имеющая поддержки (со стороны родителей, других близких родственников), испытывающая материальные трудности либо имеющая проблемы с жильем (отсутствие жилья, съемное жилье и др.)

14. Нарушения в психическом, эмоционально-личностном развитии ребенка

Дополнительная информация о семье:______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Должность, ФИО специалиста__________________________________ Дата

Подпись руководителя _____________________/_______________/

Приложение 9

к Порядку межведомственного

взаимодействия по профилактике детского и семейного неблагополучия