О выявлении беременной женщины группы риска социально опасного положения

ФИО женщины________________________________________________________________________________________

Дата рождения женщины_______________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания_________________________________________________________________________

Место работы/учебы ___________________________________________________________________________________

Дата постановки на учет (обращения) в женскую консультацию______________________________________________

Планируемая дата родов _______________________________________________________________________________

Сведения о семье беременной женщины:

ФИО мужа/сожителя (подчеркнуть статус)______________________________________________________________

ФИО матери, отца (если несовершеннолетняя)_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Несовершеннолетние дети (ФИО, дата рождения)^[1]_ 1. _______________________________________________________

____________________________________________ 2. ________________________________________________________

Значимые в семье люди (ФИО, кем приходится)¹__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подлежит постановке на учёт группы риска беременных женщин по следующим критериям ^[2] (отметить галочкой соответствующий пункт):

1.Отсутствие жилья у беременной женщины; документов, подтверждающих регистрацию на территории РФ

2.Наличие ранее зарегистрированных фактов отказов от ребенка, факты лишения родительских прав (ограничения в родительских правах)________________________________________________________

3.Нежелательная беременность

4.Нарушение режима, невыполнение рекомендаций во время беременности

5.Беременность у несовершеннолетней

6.Отсутствие работы у обоих родителей будущего ребенка

7.Наличие статуса «эмигрант» у женщины

8.Употребление будущими родителями или одним из родителей ПАВ (алкоголь, наркотики), наличие других социально-значимых заболеваний

9.Наличие в семье скандалов, конфликтов

10.Одинокая беременная женщина, не имеющая поддержки (со стороны родителей, других близких родственников), испытывающая материальные трудности либо имеющая проблемы с жильем (отсутствие жилья, съемное жилье и др.)

11.Женщина подвергается унижениям, физическому, психологическому иным видам насилия со стороны своего мужа либо в своей родительской семье

12.Агрессия, проявляемая беременной к еще не родившемуся ребенку (желание сделать аборт на поздних сроках, провоцирование выкидыша; негативные высказывания в адрес ребенка либо вообще по отношению к детям, курение, занятие тяжелым физическим трудом и др.)

13.Неблагополучное эмоционально-психологическое состояние у беременной женщины (депрессия, подавленность, раздражительность, страх, отчаяние, тревожность, суицидальные мысли (высказывания))

14.Психологическая, моральная незрелость, неготовность к родительской ответственности

15.Отсутствие позитивного видения дальнейшей жизни с будущим ребенком после родов

16.Неблагоприятные условия проживания (неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия, ветхое, аварийное жилье, пожароопасные условия проживания)

Должность, ФИО специалиста_________________________________________________

Подпись руководителя _____________________/_______________/

Дата

Приложение 3

к Порядку межведомственного

взаимодействия по профилактике детского и семейного неблагополучия