Определение сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства, записанные в план ухода, — пере­чень действий сестры, направленных на решение проблем конкрет­ного пациента. Если проблема потенциальная, то вмешательство должно быть направлено на предупреждение её перехода в действи­тельную.

В плане по уходу может быть записано несколько возможных вмешательств; это позволяет и сестре, и пациенту чувствовать уве­ ренность, что для решения одной проблемы могут быть предприня­ты разные действия.

Сестринские вмешательства должны быть:

• основанными на научных принципах;

• конкретными и ясными, чтобы любая сестра могла выполнить то или иное действие;

• реальными в пределах отведённого времени и квалификации сестры;

• направлены на решение конкретной проблемы и достижение постав­ленной цели.

Способы сестринского вмешательства, так же как и весь этап планирования, зависят от избранной модели. Вмешательство быва­ет зависимым и независимым. В нашей стране наиболее привыч­ными являются только зависимые вмешательства, т.е. сестра вы­полняет назначения врача, хотя сестринская деятельность должна быть значительно шире.

«Независимая сестринская деятельность определяется рамками избранной сестринской модели.

Независимые сестринские вмешательства — действия, осущест­вляемые сестрой по собственной инициативе исходя из собствен­ных соображений без прямого назначения врача. Они осуществля­ются при:

• оказании помощи пациенту в осуществлении естественных (универсальных, фундаментальных) потребностей;

• наблюдении за реакцией пациента на болезнь, адаптацией его к болезни;

• наблюдении за реакцией пациента на лечение, адаптацией к лечению;

• обучении пациента (его родственников) самоуходу (уходу);

• консультировании пациента относительно его здоровья» |42].

Д. Орем в предлагаемой ею модели чётко сформулировала три системы сестринской помощи.

• Полностью компенсирующая система для:

а пациентов, которые не в состоянии осуществлять никаких действий по самообслуживанию и находящихся в бессозна­тельном состоянии;

▲ пациентов, находящихся в сознании, которым не разрешено двигаться или они не могут передвигаться самостоятельно; ж пациентов, которые не в состоянии самостоятельно прини­мать решения и ухаживать за собой, но могут передвигаться и выполнять некоторые действия по самообслуживанию под руководством и наблюдением специалистов.

• Частично компенсирующая система предназначена для пациен­тов, имеющих различную степень ограничения двигательной активности. От пациента требуются определённые знания и умения, а также готовность выполнять определённые действия.

• • Консультативно-поддерживающая система используется паци­ентами, осуществляющими самообслуживание или обучаемые ему при наличии помощи. Сестра поддерживает, руководит, обу­чает, создаёт подходящий климат для самообслуживания.

• Выбирая те или иные сестринские вмешательства, следует не только перечислить их пациенту, но и объяснить, зачем их надо вы­полнять. Исследователи сестринского дела показали, что если вме­шательство сформулировано общими терминами, оно может быть понято разными сёстрами по-разному. Нельзя записать: «Увели­чить приём жидкости». Возникает множество вопросов: «Сколько, когда, какую, как часто, каким образом давать жидкость?» При та­кой формулировке пациент каждый день будет получать разное ко­личество жидкости и в разное время.

• Глава 7. Сестринский процесс

• Если же вмешательство определить конкретными терминами, оно будет выполняться чётко. Приведём пример.

• В отделение поступила больная А.Н. 78 лет. Полгода назад она перенесла острое нарушение мозгового кровообращения, после ко­торого у неё сохраняется слабость в левой ноге и руке. Общение с А.Н. затруднено, так как она плохо слышит. А.Н. живет в квартире на пятом этаже в доме без лифта. На улицу она не выходит. Про­дукты приносит социальный работник, иногда соседи. А.Н. плохо помнит ближайшие события, забывает есть и пить.

• При оценке состояния А.Н. сестра отмечает, что у пациентки пониженное питание (индекс Кетле 18,1). Кожа, язык, губы сухие. Во рту съёмные протезы сверху и снизу. Одеться и раздеться может самостоятельно. Личную гигиену может осуществлять самостоя­тельно, но делает это неохотно.

• Ходит с трудом из-за общей слабости и неустойчивости левой ноги, поэтому предпочитает больше лежать.

• Из выписки, данной участковым врачом поликлиники, извест­но, что у А.Н. суточный диурез 700 мл, стул нерегулярный — 1 раз в 4—5 дней.

• Одной из множества проблем для А.Н. является обезвоживание, о чем свидетельствуют нарушения выделения мочи (всего 700 мл) и кала (стул 1 раз в 4—5 дней).

• Сухость кожи, языка и губ также свидетельствуют об обезвожи­вании.

• Представлен фрагмент плана сестринского ухода с примерными формулировками проблем, ожидаемых результатов и сестринских вмешательств (табл. 7-3).

Таблица 7-3. Фрагмент плана сестринского ухода

ВЫПОЛНЕНИЕ (РЕАЛИЗАЦИЯ) ПЛАНА СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Выполнение (реализация) плана сестринского ухода — четвёр­тый этап сестринского процесса, хотя все этапы, дополняя друг друга, не могут существовать отдельно. Например, этап планирова­ния невозможен без этапа реализации: но в первом случае вмеша­тельства только записаны в план по уходу, во втором они выполня­ются, затем записываются.

Этап реализации определяется Всемирной организацией здраво­охранения как «...выполнение действий, направленных на достиже­ние специфических целей. Они (действия) включают в себя то, что сестры делают для человека, вместе с ним и в интересах его здо­ровья для достижения целей оказания помощи... включая... доку­ментальное изложение информации о выполнении специфических сестринских действий в плане сестринской помощи» [42].

При выполнении плана нужно обратить внимание на следую­щие моменты:

Глава 7. Сестринский процесс

• как передаётся информация о необходимых сестринских вме­шательствах;

• как их выполняют;

• как координируются все вопросы ухода;

• как распределена ответственность и отчётность в сестринском уходе.

При реализации сестринских вмешательств необходимо коорди­нировать действия сестры с действиями других медицинских рабо­тников, пациента и его родственников, учитывая их планы и воз­можности.

Сестра чаще других работает с пациентом, выполняя как зависи­мые, так и независимые вмешательства, поэтому именно ей следует предоставить роль координатора действий с другими сотрудниками.

Пример:

• Врач разрешил пациенту садиться только три раза в день на не­продолжительное время. Лучше, если сестра и пациент совмест­но решат, что это время надо совместить с завтраком, обедом и ужином. Это будет правильное решение — пациент сможет са­мостоятельно принимать пищу, находясь в положении сидя.

Этот пример наглядно демонстрирует партнёрство (сестра—па­циент) в принятии решений. И, как правило, человек адекватно ре­агирует на активное вовлечение его в процесс ухода.

Запомните! Все сестринские вмешательства, выполняемые на этапе реализации, записываются в протоколе к плану ухода с указанием времени, самого действия и, если это необходимо, реакции пациента на сестринское вмешательство.

Запомните! Возможность пациента (или его семьи) принимать участие в процессе ухода — главный компонент модели сестринского ухода, предложенной В. Хендерсон.

• ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА

Цель этапа — оценка реакции пациента на сестринские вмеша­тельства, анализ качества предоставленной помощи и оценка полу­ченных результатов.

Текущая оценка эффективности и качества сестринского ухода (пятый этап сестринского процесса) производится сестрой посто­янно. Для осуществления итоговой оценки сестре потребуются те же навыки, что и при первичной оценке состояния пациента.

По определению Всемирной организации зравоохранения, ито­говая оценка заключается в «...исследовании и принятии решений с точки зрения определённых критериев, имеющих отношение к поставленной цели.

С помощью итоговой оценки осуществляется обратная связь, которая может использоваться для определения других потребно­стей человека. Цель итоговой оценки — определить результат, т.е. состояние пациента, достигнутое в результате сестринского вмеша­тельства» [42 J.

При оценке медицинская сестра выполняет несколько функций:

7.2.5. определяет прогресс в достижении цели;

7.2.6. анализирует, достигнуты ли поставленные цели и соответству­ет ли полученный результат ожидаемому;

7.2.7. оценивает эффективность сестринского вмешательства при решении конкретной проблемы пациента;

7.2.8. дает информацию для переоценки потребностей пациента и нового планирования ухода (в том случае, если цель не была достигнута).