ОБСУЖДЕНИЕ. Отсутствие физических нарушений и очевидная причина нару­шений исключают физическое заболевание, симуляцию и ис­кусственно демонстрируемое расстройство

Отсутствие физических нарушений и очевидная причина нару­шений исключают физическое заболевание, симуляцию и ис­кусственно демонстрируемое расстройство. Очевидна роль пси­хологических факторов в возникновении данного расстрой­ства.

Трудно не сделать вывода о том, что боли у этой женщины вы­полняют функцию, помогающую ей избежать сношений с мужем, которые ей неприятны, а ей приходится иметь дело и с возросши­ми сексуальными потребностями супруга, и с их сексуальной не­совместимостью. Дальнейшим подтверждением роли психологи­ческих факторов является временная связь между началом нару­шений и открытием, что ее муж имеет внебрачные сексуальные связи.

Диагноз DSM-III-R: Ось I: Соматоформное болевое расстройство.

ИСТОРИЯ 15: ИПОХОНДРИЯ

28-летний радиолог был осмотрен после пребывания в 10-дневном диагностическом центре, куда он обратился по поводу желудочно-кишечных нарушений, из-за которых «дошел до преде­ла». Он говорит, что подвергся тщательному соматическому и ла­бораторному исследованию, включая рентгенодиагностику всего желудочно-кишечного тракта, эзофагоскопию, гастроскопию и колоноскопию. Хотя ему сказали, что результаты обследования отрицательные на наличие соматического заболевания, вместо облегчения почувствовал удивление и недоверие. Его бегло осмо­трел психиатр в диагностическом центре, после чего направил его в более квалифицированное психиатрическое учреждение из-за трудностей в диагностике.

При дальнейшем исследовании он описал случайные приступы боли в желудке, чувство «переполнения», «урчание» в кишечнике и «твердое образование», которое он ощущал в левом нижнем квадранте живота. В течение последних нескольких месяцев он все больше убеждался в том, что у него имеются эти неприятные ощу­щения, которые могут быть симптомами рака кишечника. Прове­рял стул на наличие скрытой крови каждую неделю и каждый день по 15—20 мин тщательно пальпировал живот, лежа дома в постели. Тайно делал сам себе рентген после работы.

Хотя с работой он достаточно хорошо справлялся, у него от­личная характеристика и он активен в общественной жизни, боль­шую часть времени больной проводит один, лежа в постели. Его жена, инструктор в школе медсестер, очень огорчена и недовольна его поведением, которое она характеризует как «ограбление всего того, что мы с таким трудом заработали и лишение радостей на длительное время». Хотя они с больным имеют вместе много об­щего и любят друг друга, его поведение вызывает напряжение в семейной жизни.

Когда больному было 13 лет, при обследовании в школе у него прослушали шум в сердце. После того как его младший брат умер в раннем детстве от врожденной болезни сердца, больной пере­стал посещать гимназию до тех пор, пока шум не прекратился. Медицинская оценка была обнадеживающая, но больной начал беспокоиться, что «они что-то пропустили», и обнаруживал вре­менами неприятные ощущения со стороны сердца и считал это подтверждением своих предположений. Он продолжал испыты­вать страхи в течение следующих 2 лет, но и в дальнейшем они полностью никогда не покидали его.

На втором году обучения в медицинском институте он обсу­ждал свои болезни с коллегами, которые также боялись, что стра­дают некоторыми заболеваниями, которые они изучали в Инсти­туте. Он, однако, понимал, что гораздо больше, чем они, одержим своими болезнями. Окончив медицинский институт, пери-

одически испытывал одни и те же ощущения: замечал симптом, который начинал занимать все его внимание, и при этом прохо­дил обследование, результаты которого были отрицательны. Иногда он возвращался к «старому» симптому, но стеснялся обращаться к врачу, который его уже хорошо знал, например ког­да открывал «подозрительный» невус, только что пройдя обсле­дование у дерматолога и сделав биопсию, показавшую полное от­сутствие патологии.

Больной излагает свой анамнез очень искренне, только сли­шком увлекается рассказом о подробностях своих небольших на­рушений со стороны уретры, которые клинически не удавалось обнаружить, и это удалось сделать только с помощью внутривен­ной пиелограммы. В конце беседы он сообщил, что поступил на обследование по своему настоянию, чему предшествовало стол­кновение с сыном, 9-летним мальчиком. Сын случайно увидел, как он пальпирует живот в поисках «образования», и спросил: «Папа, что ты делаешь?» Когда он это описывал, его переполняли стыд и гнев (в основном на самого себя) за этот инцидент, и глаза наполнялись слезами.