ОБСУЖДЕНИЕ. В настоящее время у Сюзанны обнаруживается несколько пси­хотических симптомов

В настоящее время у Сюзанны обнаруживается несколько пси­хотических симптомов. Она явно обнаруживает бред, состоящий в том, что она полагает, что сделала изобретение и общается «с такими же созданиями». У нее слуховые галлюцинации в виде го­лоса, говорящего с ней и задающего ей вопросы. Наличие бреда и галлюцинации при отсутствии органического фактора и развер-

нутого аффективного расстройства позволяет предполагать ши­зофрению.

Критерии DSM-III-R для шизофрении требуют наличия нару­шений нормальной жизни по сравнению с предыдущей в таких областях, как социальные связи и обслуживание самого себя. По­следний критерий, в частности, введен для того, чтобы исключить случаи, в которых заболевание было бы обусловлено любыми на­рушениями способности осуществлять нормальную жизнедеятель­ность. Например, бывают изредка случаи, когда субъект может иметь причудливый бред в течение многих лет, без значительного нарушения этих способностей, и разумно было бы не считать это нарушение шизофренией. Такие необычные состояния, по-видимому, в конце концов следует определять как атипичные пси­хозы. Проблема в данном случае заключается не в том, что отсут­ствуют нарушения способности осуществлять нормальную жиз­недеятельность, а в том, было ли или нет ухудшение. Мать Сю­занны говорит, что она была «другой» с самого рождения, с за­держкой основных вех развития, и не говорила ни одного слова до 4—5-летнего возраста. Является ли ее настоящее психотическое поведение ухудшением по сравнению с уровнем, о котором гово­рилось? Такое заключение сделать трудно или даже невозможно, если с раннего возраста имела место серьезная психопатология. Следует ли в таких случаях ставить диагноз шизофрении, даже если в более позднем возрасте имеются симптомы, характерные для шизофрении? Некоторые скажут, что шизофрению надо диаг­ностировать только, если психоз развивается у личности, ранее нормальной. Согласно этой точке зрения, Сюзанне нельзя было бы ставить диагноз шизофрении. Другие возразят, что часто, так же, как в случае с Сюзанной, продромальная фаза некоторых тяжелых форм шизофрении может иметь место уже с детства. Мы придерживаемся этой последней точки зрения, так как думаем, что история тяжелых психических нарушений в раннем детстве не является необычной в случаях, в которых на более поздних ста­диях развивается типичная шизофрения. Поэтому мы ставим Сю­занне диагноз «шизофрения, хроническая форма». Хотя ее бред носит характер грандиозности, он слишком диффузен для пара­ноидной формы. При отсутствии выраженных кататонических черт и значительной спутанности мы ставим диагноз недифферен­цированный тип. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Шизофрения, хроническая, недифференцированный тип.

ИСТОРИЯ 9: АЛКОГОЛЬНАЯ ДЕМЕНЦИЯ

Студент-медик, находящийся на временной работе в больнице для хроников, был вызван для осмотра 56-летнего шефа малень­кого офиса, находящегося в данное время на пенсии. Больной

длительное время очень много пил. Задолго до настоящего време­ни, после развода, его пьянство становилось все более тяжелым, и имели место изменения личности. Он часто бывал драчлив, да­же в трезвом состоянии, и иногда нападал на членов семьи. Эти нарушения привели к двум госпитализациям. Больной продолжал пить, и еще несколько раз поступал в больницу по поводу тремора и галлюцинаций во время абстиненции. У него никогда не было травмы головы или инсульта. В конце концов, из-за неспособно­сти самому себя обслуживать как следует, он был отправлен в спе­циальное заведение, но из-за драчливости и деструктивного поведения был госпитализирован в эту больницу 7 лет тому назад.

При осмотре студент отметил, что больной был несколько раздражителен и невнимателен. Сознание не затуманено, однако галлюцинации отсутствуют. Он знает название больницы, в ко­торой находится, но не знает точную дату. Не может запомнить пяти названий различных предметов, забывает их через короткое время. Вспоминает события своей молодости, но не помнит о по­следних событиях. Помнит спор между президентом Труменом и генералом Мак Артером, но не помнит об Уотергейте. Речь нор­мальная, но он не мог срисовать копию двух- и трехмерных ри­сунков. Не может произвести даже простейших подсчетов, но пра­вильно объясняет смысл пословиц (слишком буквально). При не­врологическом обследовании обнаружено небольшое снижение локтевых рефлексов и небольшая нестабильность походки. Лабо­раторные анализы не выявили каких-либо нарушений, которые могли бы свидетельствовать об этиологии заболевании.