Выбор лекарства

Два первых шага—выбор лекарства, диагноз и идентифика­ция симптомов-мишеней следует предпринимать, пока больной еще не получает лекарственную терапию в течение 1—2 нед. В этот период больной не должен принимать снотворных, поско­льку качество сна может оказаться важным для диагностики и определения симптомов-мишеней. Однако, если больной госпи­тализирован, такой период без лекарств бывает иногда трудно или даже невозможно обеспечить. Часто врачу приходится оцени­вать симптоматику, когда больной уже принимает одно или два психоактивных лекарства, так что бывает полезно отменить эти лекарства, а затем производить оценку. Исключением из этого может быть случай, когда больной попадет к психиатру, уже по­лучая препарат, являющийся субоптимальным при его состоянии; тогда врач может принять решение продолжать это лечение, толь­ко увеличив дозу, чтобы пройти полный курс лечения.

В США больной обычно диагностируется в соответствии с DSM-III-R, а затем назначается фармакотерапия, основанная на

Таблица 6. Сочетания препаратов, используемые в психиатрии

Продолжение

* ДЕ.А

*♦ Министерство продуктов питания и лекарств США рекомендует применять амфетамин для снижения массы тела. Однако в некоторых штатах (Калифорния, Нью-Йорк) разрешается применять эти препараты только в течение небольшого периода для подавления аппетита и при де­прессии в течение 3—4 дней, чтобы оценить эффективность некоторых трициклических препаратов.

Авторы, основываясь на собственном опыте, рекомендуют более широкое использование амфетамина в некоторых случаях депрессии, хотя данные по этому вопросу противоречивы.

рекомендациях для этого заболевания. Этот йодход гораздо сло­жнее, чем тот, который использовался ранее, при котором антиде­прессанты применялись при депрессии, литий — при мании, а ан­типсихотические средства — при шизофрении. Хотя эта классифи­кация лекарств в основном правильна, она недостаточно адекват­но отражает сложность и гибкость клинической психиатрии.

Среди препаратов, предназначенных для лечения данного за­болевания, надо выбрать определенный, в соответствии с реак­цией больного на препарат в прошлом (осложнения, терапевтиче­ский эффект и побочные действия), учитывая семейный анамнез данного больного, профиль побочных действий для этого препа­рата применительно к данному больному, и обычную методику, применяемую психиатром в таких случаях. Если данное средство было ранее эффективно при лечении больного или члена его се­мьи, его можно использовать снова, если только нет особых при­чин, по которым его не следует применять. Наличие в прошлом побочных эффектов от применения определенного препарата является веским доводом, что больного не следует опять лечить им. К сожалению, больные и их семьи часто не знают, какие ле­карства использовались ранее, в каких дозах и в течение какого времени. Это явление служит отражением тенденции некоторых психиатров не объяснять своим больным, какой курс лечения им проводится; оно должно показать врачам необходимость давать больным письменные инструкции по курсу лечения, чтобы у них были личные записи об этом. Просьба о предоставлении в пись­менном виде истории о реакциях больного на препарат в про­шлом связан еще с психическими особенностями больных, из-за которых они могут неточно сообщать о предшествующих курсах лечения. Если возможно, необходимо иметь медицинские записи о больных, подтверждающие их сообщение. Большинство психо­тропных препаратов, относящихся к тому же самому классу, обычно обнаруживают одинаковую эффективность; однако эти препараты различаются по своим побочным эффектам на отдель­ных лиц. Препарат следует выбирать таким образом, чтобы све­сти к минимуму осложнения, наблюдавшиеся в прошлом у боль­ного, и не допустить их появления в курсе назначаемой терапии.

Комбинация препаратов. В табл. 6 приведены некоторые комбинации лекарств, которые могут- усилить эффективность препаратов с упрощением лекарственного режима. Однако проблема комбинации препаратов состоит в том, что врач уже не может гибко определять необходимую дозу каждого компонента.

Нерекомендуемые дозы и применение. Часто в клинической практике встре­чаются случаи, когда лекарства применяются в случаях, для которых они не реко­мендуются, и в более высоких дозах, чем рекомендуется. Точка зрения Пищевого и Лекарственного Управления (Food and Administration, FDA) такова, что врачи должны производить назначения в соответствии с установленными нормами. Вра­чи должны обсуждать это со своими больными и давать подробные разъяснения по поводу проведенной дискуссии в письменном виде. Если врач сомневается от­носительно плана лечения, он должен посоветоваться с коллегой или поинтересо­ваться альтернативным мнением больного. В табл. 7 приведены характеристики

Таблица 7. Характеристики препаратов для каждого контрольного уровня Д. Е. А.

лекарств в соответствии с контрольным уровнем законодательного Управления Лекарствами (Drug Enforcement Administration, D. E.A), и врачам советуют соблю­дать большую осторожность, прописывая препараты класса II, чем другие лекар­ства.

Терапевтические курсы. Терапевтический курс лекарства должен длиться соот­ветственно заранее установленному времени. Поскольку поведенческие симптомы труднее оценить, чем другие физиологические нарушения (например, гипертен-зию), особенно важно для специфических симптомов-мишеней, чтобы они были идентифицированы в начале курса лечения. Врачи и больной могут далее оцени­вать эти симптомы-мишени в курсе лечения, чтобы определить, эффективно ли ле­чение. Имеется целый ряд объективных оценочных шкал (например BPRS, SADS) для определения эффективности курса лечения. Если препарат неэффективен в уме­ньшении симптомов-мишеней в течение определенного периода времени и если об­наруживаются другие причины, по которым эффект может отсутствовать, следует снизить дозу и отменить препарат. Мозг не является нейрохимической констелля­цией, реагирующей на включение и выключение (on-and-off switches), напротив, он представляет собой сеть нейронов со сложным гомеостазом. Поэтому резкое пре­кращение введения практически всех психоактивных веществ способно обусловить последующее нарушение функций. Другой типичной клинической ошибкой являет­ся назначение дополнительного препарата без прекращения введения предыдуще­го. Хотя иногда это целесообразно (например, назначение лития при безрезультат­ном лечении антидепрессантами), часто в результате такой тактики наступает ре-

зистентность к терапии и возникают побочные эффекты; иногда же врач не может определить, отчего терапия оказалась эффективной в результате действия одного препарата или их комбинации.

Терапевтические неудачи. Отсутствие эффекта специфического курса лечения должно подсказать врачу, что необходимо рассмотреть целый ряд возможностей. Во-первых, правильно ли поставлен диагноз? Этот пересмотр должен показать, не пропущено ли имеющееся органическое поражение мозга, включая, например, по­ражения в результате пристрастия к какому-либо веществу. Во-вторых, являются ли оставшиеся нарушения действительно побочными действиями препарата, или же они связаны с самим заболеванием? Антипсихотические препараты, например, могут вызывать акинезию, которая напоминает психотическую абстиненцию, или акатезию и злокачественный нейролептический синдром, который напоминает психотическую ажитацию. В-третьих, вводился ли препарат в достаточных дозах и в течение достаточно длительного периода времени? У больных может сильно различаться способность к всасыванию и скорость обмена веществ для одного и того же лекарства, и чтобы получить эти данные, надо исследовать уровень пре­парата в плазме. В-четвертых, имело ли место фармакокинетическое или фармако-динамическое взаимодействие с другим препаратом, который принимал больной, что снизило эффективность психотропного препарата? В-пятых, действительно ли больной принимал препарат в соответствии с инструкцией? Неподатливость дей­ствию препарата является очень частой клинической проблемой. Причины ее — сложность режима лечения: назначается более одного препарата (и их нужно при­нимать чаще одного раза в день), побочные эффекты (особенно, если врач их не за­мечает) и плохая осведомленность больного относительно плана лечения.