Тезисы лекции

Бесплодным называется брак, в котором отсутствует беременность в течение 12 месяцев половой жизни без предохранения. (Определение ВОЗ).

Бесплодный брак в популяции в целом встречается в 10% случаев. В норме у здоровой пары (мужчина до 30 лет, женщина до 27 лет) беременность наступает в течение первых 3 месяцев незащищенной регулярной половой жизни. Согласно статистическим данным на долю мужского фактора в структуре бесплодного брака приходится от 35 до 50%.

Диагностические мероприятия должны проводиться 2-мя специалистами – гинекологом и урологом-андрологом.

Мужское бесплодие подразделяется на секреторное, экскреторное, смешанное, идиопатическое, иммунологическое. В основе секреторной формы лежат различные влияния на сперматогенный эпителий (врожденного или приобретенного характера). К врожденным относят хромосомные или генетические факторы: синдром Клайнфельтера, Калмана, дель Кастильо и др. При этих состояниях имеют место различные аномалии развития органов репродуктивной системы (аплазия или гипоплазия яичек, крипторхизм). Также причиной секреторного бесплодия могут стать различные формы недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы, надпочечников, сахарный диабет. Особую группу составляют последствия перенесенных инфекционных заболеваний: вирусный паротит, туберкулез, сифилис, тиф и др. Отрицательное влияние на сперматогенез оказывают также заболевания печени и почек, сопровождающиеся печеночной или почечной недостаточностью; водянка оболочек яичка, варикоцеле, перекрут яичка.

К внешним факторам, влияющим на сперматогенный эпителий, можно отнести неблагоприятное воздействие экологических или профессиональных вредностей (ионизирующее излучение, электромагнитные поля высокой частоты, высокая внешняя температура, контакты с токсическими органическими или неорганическими веществами, тяжелыми металлами и т.п.). Отрицательное влияние на процессы созревания сперматозоидов могут оказывать и некоторые лекарственные препараты: антибиотики, нитрофураны, сульфаниламиды, цитостатики, стероидные гормоны, противоэпилептические, антиаритмические и антиандрогены.

Экскреторная или обтурационная форма мужского бесплодия является следствием непроходимости семявыносящих путей на любом из уровней - от выносящих канальцев яичка до семявыбрасывающего протока семенного бугорка. Этиология указанных изменений может быть самой различной: врожденной, посттравматической, неопластической, постинфекционной, ятрогенной (вследствие прошивания или частичного иссечения семявыносящих путей при грыжесечении, при операциях на дистальных отделах мочеточников, при операциях на прямой кишке, уретре и т.п.).

Иммунологическая форма бесплодия возникает вследствие повреждения гематотестикулярного барьера (при травмах, операциях, после воспалительных процессов и т.п.).

Диагностический алгоритм обследования мужчины с бесплодием состоит из 2 этапов. Сведения, полученные при проведении первого этапа, позволяют сузить диагностический алгоритм 2-го этапа. Кроме того, фиксируются следующие характеристики эякулята: объем, физические и химические показатели спермоплазмы, концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов, клеточный состав эякулята, наличие антиспермальных антител.

Первый этап.

А. Сбор анамнеза фертильности.

1. Анамнез детских заболеваний.
2. Хирургический анамнез.
3. Анамнез профессиональных вредностей и привычных интоксикаций.
4. Анамнез урогенитальных заболеваний.
5. Собственно анамнез фертильности и фертильности партнерши пациента.

В. Осмотр и физикальное исследование.

1. Общий осмотр и физикальное исследование систем и органов.
2. Status genitalis. (физикальное исследование полового члена, мошонки и ее органов, предстательной железы и семенных пузырьков).

С. Рутинное исследование спермограммы.

D. Исследование антиспермальных антител (при иммунологической форме бесплодия).

MAR-тест.

2. ИФА антител к сперматозоидам в крови мужчин с азооспермией и половых партнерш всех пациентов.

Первый этап обследование должен проводиться всем пациентам, обратившимся к специа-листу по поводу бесплодного брака.

Сбор анамнеза целесообразно проводить заочно с помощью опросника, составленного в доступной для пациента форме, с последующей конкретизацией по отдельным позициям. Предварительно собранный анамнез дает представление о характере и этиологии фактора инфертильности и существенно сужает диагностический поиск.

Сведения, полученные при проведении физикального исследования, могут также сузить диагностический алгоритм. Наибольшее значение имеет величина и консистенция яичек, состояние придатков, семенных пузырьков и предстательной железы, а также состояние гроздьевидного венозного сплетения. Физикальное исследование мошонки ее органов проводится в положении пациента стоя в теплом помещении, теплыми руками (чтобы избежать рефлекторного напряжения кремастера и создать условия для снижения тонуса стенки венозных сосудов).

Оптимальные сроки полового воздержания для получения достоверных результатов при исследовании эякулята 48-72 часа. Спермограмма при наличии патоспермии должна быть продублирована через 2 недели. Необходимо помнить что, даже субфебрильная лихорадка, отмечавшаяся в предшествующие исследованию 3 месяца, может вызвать серьезные изменения в эякуляте вплоть до азооспермии.

Таблица 1. Качественная и количественная характеристика сперматозоидов эякулята.

Диагностика иммунного фактора снижения фертильности основано на проведении тестов на наличие антиспермальных антител (АСАТ) в эякуляте или/и сыворотки крови пациента и его партнерши. Стандартными методами являются MAR-тест, характеризующий процент сперматозоидов покрытых АСАТ (положительный тест – более 10% подвижных сперматозоидов покрытых АСАТ) и ИФА – титр АСАТ в сыворотки крови пациента и его половой партнерши (нормы устанавливаются лабораторией). Положительные результаты тестов свидетельствуют о наличии иммунного фактора бесплодия, при отсутствии другой патологии устанавливается диагноз изолированного иммунного бесплодия, на долю которого приходится около 10% бесплодных браков. Большинство патологических процессов в генитальной сфере сопровождается нарушением гематотестикулярного барьера, поэтому необходимо включать исследование на наличие АСАТ в обязательный алгоритм 1 этапа обследования. У пациентов с азооспермией и выраженной олиго(астено)зооспермией MAR-тест технически не выполним, поэтому проводится иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови с подсчетом титра антиспермальных антител. Также ИФА АСАТ проводится супругам пациентов.

Таким образом, в результате проведения первого этапа диагностического алгоритма выделяется 3 группы пациентов.

1 Обструктивная азооспермия вследствие предшествующей вазорезекции.

2 Клинически выраженное варикоцеле.

3 Снижение фертильности без уточнения (на данном этапе) этиологии.

A. Без нарушения характеристик эякулята. Невыраженная патоспермия.

B. Малообъемная эякуляция. Анэякуляция.

C. Азооспермия. Выраженная патоспермия.

D. Пиоспермия.

4 Любая из выше приведенных групп + АСАТ.

Второй этап диагностики.

Характеристика методов обследования 2-го этапа диагностического алгоритма.

Во второй этап входят все или различные комбинации следующих методов диагностики:

1. Генетические исследования (кариотипирование, исследование AZF – микроделеций в Y хромосоме)

2. Гормональные исследования (тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол).

3. Ультрасонографические исследования (УЗИ, ТРУЗИ, УЗИ + допплерография вен семенного канатика).

4. Термография мошонки.

5. Исследование центрифугированного эякулята.

6. Исследование посторгазменной мочи.

7. Диагностика возбудителей урогенитальной инфекции (посев эякулята, определение чувствительности флоры к антибиотикам, ПЦР, серодиагностика).

Лечение любого вида мужского бесплодия представляет сложную задачу вследствие многофакторности воздействия. При выявлении изменений в спермограмме, связанными с инфекцией, проводят соответствующую антибактериальную терапию обоим супругам. Наличие варикоцеле или водянки оболочек яичка устраняется общепринятыми в хирургической практике методами. При гипоталамо-гипофизарной недостаточности проводится заместительная терапия аналогами лютеинизирующих гормонов (ЛГ) или фолликулостимулирующих гормонов (ФСГ). При обтурационной форме бесплодия применяются восстановительные операции на семявыносящих протоках (вазоэпидидимоанастомоз, вазо-вазоанастомоз). При лечении аутоиммунного бесплодия используют кортикостероиды, ферменты, андрогены в комплексе с плазмаферезом.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

•Искусственная инсеминация спермой мужа.

•Экстракорпоральное оплодотворение.

•Экстракорпоральное оплодотворение с микроманипуляцией.

•Использование спермы донора.

Из всех методов искусственной инсеминации спермы в женские половые органы практически значимым является только метод внутриматочной инсеминации, при котором достигается непосредственное введение предварительно обработанной спермы в полость матки. Ниже перечислены показания к внутриматочной инсеминации.

1. Женский фактор – цервикальный (иммунологический) фактор бесплодия.

2. Мужские факторы:

а) эякуляторная дисфункция (ретроградная эякуляция и т.д.)

б) аномалия строения полового члена и уретры (гипоспадия, эписпадия и т.д.).

в) качественные и количественные изменения спермы.

3. Иммунологический фактор бесплодия (как женский, так и мужской).

4. Бесплодие неясного генеза.

5. Инсеминация спермой донора.

Введение сперматозоидов непосредственно в полость матки предусматривает искусственное прохождение шейки матки сперматозоидами, которые могут погибнуть при ее патологии. Преждевременное семяизвержение, которое происходит до интроитуса при стойком его характере, также препятствует попаданию сперматозоидов в женские половые пути. Ретроградная эякуляция является показанием для внутриматочной инсеминации. Снижение количества и подвижности сперматозоидов может иметь относительное значение при внутриматочной инсеминации. Необходимо, как минимум 5 млн. отмытых, флотированных с подвижностью 2+ сперматозоидов для проведения внутриматочного оплодотворения. Иммунологический фактор бесплодия преодолевается путем предварительной обработки сперматозоидов. В случае неизвестной этиологии бесплодия также возможно искусственное оплодотворение методом внутриматочной инсеминации при относительно хороших показателях качества эякулята (количество подвижных сперматозоидов более 5 млн.). Инсеминация спермы донора позволяет избежать непосредственного полового акта.

Показания к ЭКО (ICSI) – мужской фактор:

1. Концентрация сперматозоидов ниже 10 млн. (2 млн. для ICSI).
2. Подвижность сперматозоидов 2+ - меньше 10% (5% для ICSI).
3. Более 70% патологических форм сперматозоидов (более 96 для ICSI).
4. Возможность получения сперматозоидов только хирургическим путем.
5. Безуспешность других методов лечения.

Таким образом, в группы с показаниями для искусственных методов оплодотворения подходят пациенты с различными этиологическими факторами нарушения фертильности. Обязательным условием лечения является предварительное информирование пациентов о возможных методах лечения и возможных осложнениях.

Пороки развития половых органов.

Фимоз - это сужение крайней плоти, при котором головка полового члена не открывается совсем или открывается с трудом и болезненно. Крайняя плоть - это складка кожи, прикрывающая головку полового члена. Четыре степени фимоза: 1 ст. - в спокойном состоянии головка полового члена обнажается без проблем, при эрекции для этого требуется небольшое усилие; 2 ст. - при эрекции головка полового члена не открывается совсем, в спокойном состоянии - с трудом или без усилий; 3 ст. - головка полового члена не открывается никак или только в спокойном состоянии полового члена и со значительными усилиями, но проблем с мочеиспусканием фимоз не вызывает; 4 ст. - затруднение мочеиспускания, набухает препуциальный мешок, моча тонкой струйкой или по каплям выделяется наружу. Причины фимоза сужения крайней плоти до конца неясны. Заболевание связано с недостаточностью соединительной ткани в организме, что имеет генетическую предрасположенность.

Фимоз у детей как правило, фимоз бывает у большинства детей до 2-3 лет. Некоторые исследователи называют это состояние физиологическим фимозом. Но до сих пор нет единого мнения, до какого возраста считать фимоз физиологическим, когда планировать операцию по поводу фимоза у детей и т.д. При этом также следует учитывать, что физиологический фимоз имеет все те же осложнения, что и фимоз обычный. Фимоз у взрослых мужчин фимоз может сохраняться с детства, а может развиться во время полового созревания. В этот период происходит бурный рост и развитие половых органов. При этом может появиться несоответствие между развитием полового члена и крайней плоти. При этом крайняя плоть меньше, чем головка, ее отверстие уже, и открыть головку тяжело или невозможно. Чаще всего это бывает фимоз 1-2 степени, в то время как сохранившийся с детства фимоз бывает не меньше 3 степени.

Фимоз и короткая уздечка полового члена. Уздечка полового члена - это складка кожи снизу головки, которая идет от наружного отверстия мочеиспускательного канала к венечной борозде. Нормальная уздечка полового члена растягивается не слишком сильно во время эрекции при обнажении головки. Если ее натяжение при этом слишком велико и головка при эрекции вынуждена изгибаться, такая уздечка считается короткой.

Фимоз и короткая уздечка полового члена не имеют прямой связи друг с другом, но они вызываются одними и теми же причинами, поэтому практически всегда сопровождают друг друга. Мне не приходилось видеть ни одного случая фимоза, при котором уздечка полового члена не была бы короткой. Лечение короткой уздечки полового члена, также как и фимоза - это оперативное лечение. Осложнения фимоза - это приращение крайней плоти к головке, парафимоз, баланопостит.

Лечение фимоза. Из нескольких способов лечения фимоза реально существует лишь один - это операция обрезание. Однако здесь будут рассмотрены и другие способы или попытки лечения фимоза, дабы развеять мифы на этот счет и не оставить недосказанностей.

Гипоспадия - это врожденный порок развития наружных половых органов у мальчиков, который характеризуется неправильным расположением мочеиспускательного канала. Кроме этого, при данном заболевании часто наблюдается сужение наружного отверстия уретры, недоразвитие и искривление полового члена. Выраженность перечисленных симптомов зависит от формы гипоспадии. Формы гипоспадии зависят от расположения наружного отверстия уретры, сужения отверстия мочеиспускательного канала, наличия искривления полового члена у этих больных. Классификация гипоспадии: 1) Головчатая; 2) Околовенечная; 3) Стволовая; 4) Мошоночная; 5) Промежностная.

Эписпадия (мужская) - редкий порок развития полового члена, характеризующийся расщеплением (отсутствием замыкания) головки и мочеиспускательного канала по дорсальной поверхности. Крайняя плоть также расщеплена и локализуется преимущественно в области уздечки во вентральной поверхности Заболевание встречается 1:100 000 новорожденных. Эписпадия входит в комплекс пороков экстрофия мочевого пузыря и эписпадия. Выделяют головчатую, венечную, стволовую, субтотальную и тотальную эписпадии. При субтотальной форме наблюдается частичное неудержание мочи, обусловленное пороком сфинктера мочевого пузыря. При тотальной эписпадии наблюдается расщепленная головка, полностью открытый мочеиспускательный канал, лонные кости не соединены между собой, имеется дефект сфинктера мочевого пузыря. Дети с тотальной эписпадией имеют недержание мочи, постоянное выделение её наружу. Половой член у больных с эписпадией значительно уменьшен в размерах.

Скрытый половой член - врожденная аномалия, при которой нормально развитые кавернозные тела полового члена (ПЧ) скрыты окружающими тканями мошонки и кожи лобка. При этом ПЧ внешне уменьшен в размере, кавернозные тела определяются глубоко под кожей лобка только при пальпации. У 2/3 пациентов скрытый ПЧ сочетается с фимозом - сужением крайней плоти. В такой ситуации часто проводят операцию по освобождению головки пениса - обрезание, что может существенно затруднить лечение основного заболевания, так как возникает недостаток пластического материала, необходимого для выведения кавернозных тел полового члена. В этом случае может потребоваться пересадка кожи с других участков тела. Основной причиной скрытого ПЧ считают недоразвитие и врожденные изменения связочного аппарата полового члена. В некоторых случаях создается обманчивая картина, и отсутствие кавернозных тел остается незамеченным не только для родителей, но и для врача-педиатра, наблюдающего ребенка. Поэтому во всех случаях при подозрении на недоразвитие полового члена или на наличие скрытого полового члена следует обратиться к урологу.

Крипторхизм - неопущение яичка в мошонку. Яичко расположено в брюшной полости или в паховом канале. Крипторхизм встречается у 10-20% мальчиков. Диагноз ставится на основании осмотра, пальпации и ультразвукового исследования. Крипторхизм бывает односторонний, двусторонний, ложный истинный.Небходимо дифференцировать с эктопией яичка. Осложнения крипторхизма - травматизация яичка, ущемление, перекрут яичка, бесплодие и нарушение сперматогенеза. У 70% больных с двусторонним крипторхизмом наблюдается бесплодие. Лечение крипторхизма строго индивидуально, может быть как консервативным, так и оперативным. Лечение крипторхизма нужно начинать сразу же после установки диагноза. Консервативное лечение в основном проводят в раннем детском возрасте. При отсутствии эффекта от консервативной терапии нужно прибегнуть к оперативному лечению. При обнаружении крипторхизма у детей старше 5 лет желательно сразу выполнить операцию.

Эктопия яичка - это опущение яичка не в обычное место (под кожу промежности, внутренней поверхности бедра, в подкожную клетчатку паховой области). Основной причиной отклонения являются механические препятствия. Лечение должно быть только оперативным.

Экстрофия мочевого пузыря - это наиболее тяжелый врожденный порок развития в урологии, при котором отсутствует передняя стенка мочевого пузыря и соответствующая ей передняя брюшная стенка. Вся моча изливается наружу, половой член не имеет уретры, мочеиспускательный канал и головка члена расщеплены по дорсальной поверхности. Кавернозные тела укорочены за счет разошедшихся в стороны лонных костей. Слизистая мочевого пузыря под воздействием внешних раздражителей подвергается эррозии и кровоточит. Экстрофия мочевого пузыря встречается довольно редко. В среднем частота порока колеблется от 1: 10000 до 1: 50000 новорожден ных. В случае рождения ребенка с экстрофией мочевого пузыря, в соответствии с международными стандартами, коррекцию данного порока целесообраз-но выполнить в ранние сроки (первые 2-3 суток после рождения). Столь ранние операции обусловлены возможностью сведения костей лона у больных с экстрофией мочевого пузыря без остеотомии (пересечения подвздошных костей) - пока кости остаются пластичными. Сведение лонных костей обеспечивает лучший эффект удержания мочи, что является наиболее сложной задачей подобных операций.

Варикоцеле - это варикозное расширение вен гроздевидного сплетения яичек, довольно частая патология, при врачебном осмотре детей до 10 лет оно выявляется примерно у 6% детей. Примерно у 30-40% мужчин с бесплодием обнаруживается варикоцеле. Причины возникновения варикоцеле остаются недостаточно изученными. Многие исследователи утверждают, что варикоцеле возникает в результате недостаточности клапанов яичковой вены, в результате чего вена расширяется и извивается. Другой теорией развития варикоцеле считается ущемление яичковой вены между артериями, что затрудняет кровоток и вызывает расширение вены. В подавляющем большинстве случаев варикоцеле встречается слева, крайне редко варикоцеле бывает двухсторонним. Жалобы разнообразны. В начале их может не быть, а вены мошонки расширяются только при натуживании. Если заболевание прогрессирует, расширение вен семенного канатика появляется и в покое, возникают чувство тяжести и тупая ноющая боль в мошонке. При варикоцеле нарушается отток крови от яичек, следовательно питательные вещества поступают в недостаточном количестве. Кроме того, повышается температура органов мошонки. Диагностика варикоцеле не сложная. Мошонка осматривается в положении стоя и в положении лежа. Если обследутся мужчина, необходимо исследовать спермограмму. Лечение варикоцеле чаще применяется операция Иваниссевича, лапароскопическое клипирование семенной вены и рентгенэндоваскулярное слекрозирование.

Сперматоцеле представляется собой кисту, связанную с яичком или его придатком. При малых размерах сперматоцеле никак себя не проявляет. Сперматоцеле встречается довольно часто в любом возрасте, в большинстве сперматоцеле, или семенная киста, обнаруживаются случайно.

Сперматогенные кисты могут образовываться двумя путями: в первом случае сперматоцеле появляется вследствие нарушений в эмбриональном периоде (незаращения участка мюллерова протока). Подобные сперматогенные кисты заполнены прозрачной жидкостью без сперматозоидов; во втором случае сперматоцеле возникает после травм, воспалительных заболеваний органов мошонки, в результате происходит заращение одного или нескольких семенных протоков. Образующимся сперматозоидам прекращается отток, они растягивают стенку семенного протока, формируя сперматоцеле. В таких семенных кистах обнаруживаются свежие или разрушившиеся сперматозоиды. Чаще всего сперматоцеле протикает бессимптомно. При больших по размеру кистах могут появляться тянущие боли, неудобство при ходьбе. Иногда пациенты или их родители самостоятельно обнаруживают сперматогенные кисты во время купания.

Сперматоцеле в большинстве случаев является абсолютно безопасным, однако необходимо обратиться к урологу, потому что под сперматогенную кисту могут маскироваться более грозные заболевания, например, опухоли яичка. Кисты могут образовываться и в других органах мошонки. Очень часто встречаются кисты семенного канатика (фуникулоцеле) Причиной возникновения кист семенного канатика служат врожденные аномалии, венозный застой в период полового созревания, наличие местного воспалительного процесса. Как правило, киста семенного канатика никак себя не проявляет. Изредка кисты семенного канатика вызывают постоянные ноющие боли при ходьбе и физической нагрузке. Пациенты самостоятельно могут обнаруживать у себя безболезненное опухолевидное образование. Кисту семенного канатика дифференцируют с опухолью семенного канатика, сперматоцеле, сперматогенной гранулемой, паховой грыжей.

Водянка оболочек яичка или гидроцеле – состояние, при котором жидкость, продуцируемая брюшиной, накапливается между оболочек яичка. В подавляющем большинстве случаев у детей водянка яичка является врожденной, значительно реже развивается в результате травмы. Водянка яичка возникает в результате нарушения облитерации влагалищного отростка брюшины, участвующего в миграции яичка из брюшной полости в мошонку. Лечение водянки яичка оперативное. Принцип хирургического лечения водянки яичка заключается в перевязке влагалищного отростка брюшины у входа в паховый канал и создании адекватного дренирования дистального конца влагалищного отростка.