Лечение. Основными направлениями противошоковой терапии являютсяборьба с артериальной гипотонией, дефицитом ОЦП

Основными направлениями противошоковой терапии являютсяборьба с артериальной гипотонией, дефицитом ОЦП, циркуляторной гипоксией тканей, повышенной проницаемостью сосудистой стенки, токсемией, токсико-гипоксическим поражением органов (прежде всего легких, почек и мозга).

Противошоковая инфузионная терапия предполагает введение препаратов волемического действия (реополиглюкин, 5% раствор альбумина) в количестве 10-20 мл/кг со скоростью 10-15 мл/кг в час (при ИТШ II и III степени).

Глюкокортикоиды назначают в дозах 10-50 мг/кг по преднизолону, хороший эффект дает пульс-терапия метипредом в дозе 30 мг/кг внутривенно сразу. Можно комбинировать введение водорастворимого гидрокортизона из расчета 0.5-1.0 мг/мл внутривенно вводимой жидкости со струйным введением преднизолона и декадрона (триампсинолона) в равных дозах (расчет по преднизолону).

При ИТШ II и III степени на фоне проведения объемной инфузионной терапии показано введение кардиотоников типа дофамина из расчета 6-15 мкг/кг в 1 мин до стабилизации АД с постепенным уменьшением дозы при получении эффекта до 2-3 мкг/кг в 1 мин. Эту поддерживающую дозу препарата можно вводить в течение суток и дольше для поддержания диуреза. В случае стойкого снижения АД дополнительно назначают норадреналин из расчета 0.1-1.0 мкг/кг в 1 мин под строгим мониторингом АД. При выраженной гипосистолии вместо дофамина возможно введение добутрекса (добутамина) в тех же дозах, что и дофамина, в сочетании с норадреналином (или адреналином) в дозе 0.1-1.0 мкг/кг в 1 мин.

Для уменьшения действия протеолитических ферментов (прежде всего лейкоцитарного происхождения) рекомендуется назначение контрикала из расчета 1000-2000 ЕД/кг в сутки, гордокса — 10 000-20 000 ЕД/кг в сутки или других антипротеазных препаратов дробно капельно. обычно в 10% растворе глюкозы. Наиболее эффективно назначение этих препаратов в начальной стадии быстро прогрессирующего ДВС-синдрома для предупреждения действия протеолитических ферментов, в огромных количествах выделяющихся при токсическом разрушении лейкоцитов.

Следующим мероприятием, имеющим важное патогенетическое значение при ИТШ 11-111 степени, является плазмаферез или объемное плазмозамещение до 0.5-1.0 ОЦК в течение суток. Последнее более эффективно.

Гепаринотерапия назначается с учетом стадии ДВС-синдрома. Обычно при I стадии ДВС-синдрома доза гепарина составляет 10-15 ЕД/кг в 1 ч или 250-300 ЕД/кг за сутки в 4-6 приемов. При появлении кровоточивости дозу гепарина снижают, а при прогрессировании геморрагических высыпаний или появлении профузных кровотечений его вообще отменяют. Прогрессирование ДВС-синдрома (II-I1I стадия) является сигналом к применению свежезамороженной плазмы в самом начале лечения шока и до назначения коллоидных препаратов и других растворов. Плазму следует вводить быстро и в массивных дозах — до 15-20 мл/кг за первые 2 ч терапии, причем первые порции (3-7-10 мл/кг) — струйно или быстро капельно. Только эта терапия может обеспечить купирование ДВС-синдрома и прекращение кровотечений.

Кислородотерапия 40-60% кислородом через маску или назофарингеальный катетер обязательна при всех формах ИТШ. При ИТШ III степени обязательно проведение ИВЛ с первых шагов противошоковой терапии.

Через 1-2 ч интенсивной терапии и при стабилизации АД необходимы назначение мочегонных средств, обычно лазикса в дозе 1-2 мг/кг для предупреждения отека мозга, коррекция объемов инфузионной терапии с переходом на кристаллоидные препараты в объеме до одного суточного возрастного диуреза (20-50 мл/кг в сутки), распределение дозы глюкокортикоидов, эквивалентной истраченной, на оставшееся время суток равномерно в 4-6 инъекций.

В качестве этиотропного лечения обычно назначают 1-2 антибиотика резерва в высоких терапевтических дозах. Предпочтение отдается защищенным пенициллинам (амоксиклав, аугментин, тиментин и др.), цефалоспоринам III-IV генерации (цефтриаксон, лендацин, цефотаксим, цефепим), аминогликозидам (амикацин, гентамицин и др.). При катетерной или другой госпитальной инфекции назначают ванкомицин, имипенем, меропенем. При необходимости прибегают к противогрибковым препаратам (амфотерицинВ, кетоконазол, флюконазол и др.) и противоанаэробным (метронидазол, клион и др.) препаратам.

Важнейшее значение имеет иммунотерапия внутривенными иммуноглобулинами. У больных менингококковым сепсисом эффективно использование противоменингококковой плазмы, стафилококковым сепсисом — антистафилококковой плазмы и соответствующего иммуноглобулина, при токсической форме дифтерии с большим успехом применяются антитоксическая противодифтерийная сыворотка и противодифтерийный иммуноглобулин.

Одновременно с этиотропным лечением проводят замещение дефицита белков (альбумина, факторов свертывания крови), клеточных компонентов крови: тромбоцитов, эритроцитов; при токсемии II-III степени, полиорганной недостаточности в обязательном порядке — повторные сеансы экстракорпоральной детоксикации с помощью плазмафереза, гемосорбции, диализа и др.

Инфузионная терапия для поддержания водного баланса и с целью дезинтоксикации (из расчета физиологическая потребность+текущие патологические потери) в объеме, зависящем от сохранности почечной функции и степени сердечной недостаточности. Необходима тщательная коррекция водно-электролитного баланса. Растворы вводят обычно в количестве 50-100 мл/кг в сутки.

Для улучшения перфузии тканей и восстановления кровотока на периферии сразу после восстановления АД назначают реопротекторы и дезагреганты. Гепарин (предпочтение нужно отдавать препаратам типа фраксипарина) и ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс и др.) в ранний постшоковый период назначают в дозах, зависящих от степени и вариантов коагуляционных нарушений.

При развитии полиорганной недостаточности необходима коррекция или частичное замещение функций органов с манифестной недостаточностью, например продленная ИВЛ. Сохраняющаяся постгипоксическая энцефалопатия требует целенаправленного лечения, включая ГБО, назначение ноотропных препаратов, микроциркулянтов, антиоксидантов и др. При наличии отчетливой сердечной недостаточности показано применение сердечных гликозидов. Предпочтение отдается дигоксину в дозе насыщения 0.03-0.05 мг/кг. Общая доза делится на 4-6 частей и вводится внутривенно через каждые 6-8 ч с учетом коэффициента элиминации (скорости фильтрации препарата в почках). Поддерживающая доза обычно составляет '/5 от дозы насыщения (0,06 – 0,01мг/кг)