Регидратационная терапия

Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие обезвоживания. Поэтому основой рационального лечения больных ОКИ, особенно в дебюте заболевания, является широкое использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с правильным питанием.

ВОЗ рекомендует применять метод оральной регидратации при ОКИ, сопровождающихся так называемой «водянистой диареей» (холера, энтеротоксигенный эшерихиоз и др.), а также при кишечных инфекциях другой этиологии, протекающих с явлениями энтерита, гастроэнтерита и энтероколита (сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.). Оральная регидратация наиболее эффективна, если проводится с первых часов от начала болезни.

Показания для проведения оральной регидратации – начальные проявления диареи, умеренное (1 – 2 степени) обезвоживание, нетяжелое состояние ребенка.

Показания для проведения парентеральной регидратации:

− тяжелые формы обезвоживания (2-3 степени) с признаками гиповолемического шока;

− инфекционно-токсический шок;

− сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

− олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;

− неукротимая рвота;

− нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2-х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденным или приобретенным в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко).

− неэффективность оральной регидратации в течение суток.

Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использование препаратов «Регидрон» или «Глюкосолан». Для проведения оральной регидратации можно использовать и другие растворы – оралит, биорисовый или морковно-рисовый отвар. Однако, при кишечных инфекциях «инвазивного» и, особенно «осмотического» типа, когда в основе диареи лежит гиперосмолярность химуса, предпочтение для проведения оральной регидратации следует отдать гипоосмолярному глюкозо-солевому раствору с экстрактом ромашки «Гастролит».

Таблица 32. Состав(г) стандартного солевого раствора ВОЗ

Расчет объема жидкости для пероральной регидратации.

Оральная регидратация при наличии обезвоживания 1-2 степени проводится в два этапа:

I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа, равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле:

мл/час = (М х Р х 10): 6

где, мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час

М – фактическая масса тела ребенка в кг

Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза

10 – коэффициент пропорциональности

При определении степени обезвоживания по клиническим данным можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени обезвоживания (табл.).

Количество раствора в зависимости от веса ребенка

* - в сочетании с внутривенным введением растворов.

II этап - поддерживающая терапия проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80 - 100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного возраста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение.

Суточная физиологическая потребность детей в воде

Суточная потребность новорожденного в воде (мл/кг)

У детей старше года расчет физиологической потребности можно вести по следующим формулам: при массе тела ребенка 10-20 кг объем жидкости составляет 50 мл/кг+500 мл, при массе свыше 20 кг — 20 мл/кг+1000 мл. Формула Нильсона: в 4 г. потребность = 100 мл/кг; младше 4 лет потребность (мл/кг) = 100+(4-n) х 10; старше 4 лет потребность (мл/кг) = 100-(n-4) х 5, где n – возраст в годах.

Объем жидкости для внутривенного введения зависит от степени обезвоживания: при дегидратации I степени он не должен превышать '/3, при II — '/2, при III степени —2/3 общего объема жидкости. Остальную жидкость вводят внутрь в виде воды, раствора ВОЗ (регидрон, глюкосолан), отваров изюма, кураги, моркови, а также с пищей. У детей с дегидратацией I степени ликвидация обезвоживания проводится в течение 1 сут, II степени — 2-3 сут, III степени — 3-7 сут и более.

Методика парентеральной инфузионной терапии. Для проведения инфузионной терапии используются растворы, разделяющиеся на коллоидные и кристаллоидные.

Физиологическое действие коллоидных препаратов определяется их молекулярной массой и сорбционными свойствами. Создавая онкотическое давление в растворах, коллоиды способствуют увеличению ОЦП. В клинической практике с этой целью обычно используются альбумин, реополиглюкин, редко — полиглюкин, желатиноль, растворы крахмала, гемодез. В педиатрической практике предпочтение отдается плазмоэспандерам типа реополиглюкина и 5% раствору альбумина. Разовые дозы всех вышеназванных коллоидных препаратов составляют в среднем 10 мл/кг. Кратность их введения в течение суток определяется временем их выведения из сосудистого русла. Так, гемодез выводится за 6-12 ч, реополиглюкин — за 12-24 ч, полиглюкин — до 7 сут, полная утилизация введенного альбумина происходит в течение 2-3 нед.

Кроме этого для возмещения воды и солей используются кристаллоидные растворы и глюкоза ( 10% раствор). Из солевых растворов применяют ацесоль, трисоль, лактасоль, квартасоль, а также раствор Рингера. Изотонический (0.85%) раствор NaCI при лечении детей раннего возраста в последнее время практически не используется, т.к. в нем много хлора и он гиперосмолярен(308 мосмоль/л).

Прежде чем приступить к восстановлению дефицита жидкости у детей с рвотой следует произвести промывание желудка раствором Рингера или 1-3% раствором бикарбоната натрия. У детей раннего возраста эту процедуру чаще всего выполняют с помощью назогастрального зонда и шприца. Растворы вводят порционно с последующим отсасыванием до чистых вод. Примерный суммарный объем жидкости, необходимый для промывания желудка, представлен в табл.

Объем жидкости (л) для промывания желудка

Качественный состав инфузионной жидкости определяется, в первую очередь, соотношением количества растворов, содержащих соль натрия и глюкозу. При лечении большинства детей грудного и раннего возраста, больных ОКИ, оно составляет 1:1 или 1:1.5. Коллоидные растворы, содержащие "физиологическое" количество солей натрия, по этому ингредиенту принадлежат к группе солевых и должны учитываться в общем объеме инфузата по двум позициям: в качестве коллоидных и солевых растворов. Правильней все же определять не соотношение растворов глюкозы и солей, а количество Na, которое следует ввести данному ребенку в течение суток. Опыт показывает, что эта величина составляет в среднем 3-5 ммоль/кг натрия в сутки.

В случае возникновения сосудистой недостаточности, ангидремического шока, сочетающихся с гипонатриемией, инфузионную терапию следует начинать с коллоидного раствора, лучше всего с 5 % раствора альбумина, при его отсутствии — реополиглюкина. Гипернатриемия и ее клинические эквиваленты диктуют необходимость начинать лечение больных с раствора глюкозы или разведенного, гипотоничного (0.45% NaCI) солевого раствора.

При составлении программы внутривенного введения жидкости рассчитанные объемы растворов необходимо разделить на порции по 10-15 мл/кг каждая. Следует чередовать растворы глюкозы и солей (в том числе и коллоидные растворы) для предупреждения дезадаптации ребенка.

Скорость вливания (капель/мин)= Объем жидкости (в мл)

Количество часов инфузии х З

Темп введения растворов детям первых месяцев жизни, особенно при наличии у них гипотрофии II или III степени, в фазу первичной регидратации не должен превышать 20 капель/мин (50 мл/ч или 10 мл/кг в 1 ч), а в фазу поддерживающей регидратации — 10 капель/мин (30 мл/ч или 5 мл/кг в 1 ч).

Лечение гиповолемического шока

Для стимуляции тонуса сосудов в начале терапии шока струйно вводят преднизолон в дозе 5-10 мг/кг и больше, а в инфузионные препараты можно добавить гидрокортизон из расчета 0.5-1.0 мг/мл вводимой жидкости. Критерием эффективности лечения шока у детей раннего возраста является стабилизация систолического давления на уровне 80-90 мм рт. ст. и восстановление диуреза.