Бронхиальная астма. Лечение БА складывается из лечения острого приступа или обострения заболевания и базисной терапии, проводимой по показаниям в периоде неполной клинической

Лечение БА складывается из лечения острого приступа или обострения заболевания и базисной терапии, проводимой по показаниям в периоде неполной клинической ремиссии. Основа терапии атопической БА - разобщение пациента с причиннозначимым аллергеном: организация гипоаллергенного быта, уменьшение концентрации клещей домашней пыли, исключение из диеты непереносимых продуктов. С целью уменьшения реакции на неспецифические триггеры, необходимо закаливание ребенка, занятие физкультурой с дозированными физическими нагрузками, тренировка дыхания по методу Бутейко и с использованием аппаратов биологической обратной связи, различные виды массажа, проведение вегетотропных методов лечения (баротерапия, иглорефлексотерапия, климатотерапия и другие немедикаментозные методы лечения). Большое значение в комплексной терапии БА у детей имеет выявление и лечение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, нервной системы, ЛОР органов, поскольку зачастую патология этих органов и систем может быть патогенетически взаимосвязана с основным заболеванием. Правильное понимание характера взаимосвязи заболеваний позволяет избегать полипрогмазии и улучшает эффективность лечения как основного, так и сопутствующих заболеваний. Для купирования острого легкого приступа удушья используются ингаляционные селективные b2-адреномиметики (сальбутамол,вентолин) 1-2 дозы с использованием спейсера. Эффект должен наступить через 5-10 минут. При отсутствии ингаляционной формы препарата возможно применение таблетированных форм (сальбутамол, бриканил) в возрастной дозе. Допустима дача возрастной дозы эуфиллина per os. Доступ свежего воздуха, спокойная обстановка, дыхательные упражнения с задержкой дыхания на выдохе обычно приводят к улучшению состояния. При возникновении приступа средней степени тяжести препаратами выбора также являются селективные адреномиметики. Следует помнить, что перед тем, как приступить к терапию адреномиметиками необходимо выяснить, не было ли у ребенка передозировки препаратов этой группы: многократное (более 4 раз) и многодневное их использование с сокращением времени положительного эффекта после ингаляции, тремор и тахикардия после ингаляции препарата. Наличие анамнестических и клинических признаков передозировки b2-адреномиметиков являются противопоказаниями к их применению. У некоторых больных купирование приступа удается достичь комбинацией адреномиметиков с холинолитиками (атровент или комбинированный препарат-беродуал). При наличии противопоказаний к применению адреномиметиков или отсутствии эффекта от их применения показано в/в капельное введение эуфиллина (стартовая доза 4-5 мг/кг в 100-150 мл физиологического раствора в течение 20-30 минут под строгим контролем состояния пациента. При положительном эффекте от в/в введения эуфиллина препарат вводится повторно через 4-5 часов в суммарной суточной дозе 12-15 мг/кг в/в или per os. На фоне эуфиллинотерапии обычно восстанавливается чувствительность адренорецепторов. Пролонгированные препараты теофиллина не используются для купирования острого приступа удушья. Терапия тяжелого приступа БА обязательно включает в себя оксигенотерапию. Необходимо проведение оральной регидратации. Водная нагрузка должна примерно в 1,5 раза превышать нормальную суточную потребность в жидкости. При невозможности проведения оральной регидратации, растворы (физиологический раствор и 5% раствор глюкозы в равных объемах их рассчета 10-20 мл/кг) вводят в/в капельно. При отсутствии противопоказаний ребенку через спейсер подают по 1 ингаляции сальбутамола (вентолина) каждые 20 минут в течение часа. Отсутствие улучшения бронхиальной проходимости через час служит основанием для парентерального введения тербуталина(0,1% раствор в дозе 0,01-0,02 мл/кг). Нарастание обструкции указывает на развитие астматического статуса. Ребенок должен быть переведен в отделение интенсивной терапии. Необходимо проведение контроля газового состава крови. Обычно на фоне эуфиллино-и оксигенотерапии назначают преднизолон в дозе 2 - 3 мг/кг в/м, а при угрозе асфиксии - в/в. Введение указанной дозы возможно каждые 4-6 часов до улучшения состояния пациента. При отсутствии отчетливого эффекта необходимо усилить терапию преднизолоном дачей препарата внутрь для усиления и продления эффекта. Развитие статуса III степени ставит перед врачами вопрос о необходимости проведения ИВЛ и/или бронхоскопической санации бронхов. После стабилизации состояния на фоне кортикостероидной терапии доза препарата распределяется равномерно в течение суток, в дальнейшем - с учетом циркадного ритма функции коры надпочечников. При достижении полной фармакологической ремиссии производят постепенное снижение дозы преднизолона под контролем ФВД и подключают к терапии ингаляционные кортикостероиды (ИКС). Муколитическая терапия, вибрационный массаж и постуральный дренаж назначаются детям после купирования острого приступа БА. Назначение седативных и мочегонных препаратов крайне нежелательно и может проводиться только в отделении реанимации по особым показаниям. Необходимость проведения базисной терапии БА противовоспалительными препаратами обусловлена наличием аллергического воспаления в бронхах как при тяжелом, так и при достаточно легком течении БА. Препараты этой группы уменьшают аллергическое воспаления и тем самым снижают неспецифическую гиперреактивность бронхов, предотвращают развитие необратимых морфологических изменений. Только легкие эпизодические приступы удушья, возникающие при контакте с аллергеном, который можно полностью элиминировать, не требует проведения базисной терапии. К препаратам базисной терапии относятся: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед), кетотифен, ингаляционные и системные кортикостероиды. Препараты базисной терапии не купируют острые приступы БА. Клинический эффект при применении этих препаратов наступает через 3-4 недели от начала лечения. Минимальные курсы базисной терапии - 3 месяца, что обусловлено сроками обратного развития воспалительных изменений в бронхах. В настоящее время разработан ступенчатый подход к лечению БА у детей. ИКС не оказывают существенного системного эффекта, практически не угнетают функцию надпочечников, не вызывают серьезных осложнений присущих системным глюкокортикоидам. Если на фоне базисной терапии возникают нечастые легкие приступы затрудненного дыхания или их эквиваленты (при физической нагрузке, например) - целесообразно эпизодическое применение b2 агонистов короткого действия перед физической нагрузкой, предполагаемым неизбежным контактом с аллергеном или для купирования возникшего затруднения дыхания. Детям старше 12 лет при нестабильном состоянии на фоне терапии ИКС (-3 ступени базисной терапии) показано плановое назначение пролонгированных b2-адреномиметиков (серевент по 1-2 вдоха 2 раза в сутки). Препараты для базисной терапии выбирают с учетом степени тяжести пациента на момент начала лечения. При достижении стойкой фармакологической ремиссии после проведения курса базисной терапии необходим переход на предыдущую ступень или отмена препарата 1 ступени (интала, например). При недостаточной эффективности терапии, больной переводится на препараты следующей (более высокой) ступени. Кетотифен (задитен) назначается детям с сочетанием БА и атопического дерматита по 0,025 мг/кг в 2 приема в течение 3-6 месяцев. Любая базисная терапия проводится на фоне обязательного мониторирования состояния при помощи пикфлоуметра с ведением дневника состояния. Эффективность применения ингаляционных лекарственных средств во многом зависит от правильной техники их применения. Этот и другие обучающие моменты необходимо прорабатыать в объеме образовательных программ для детей, больных БА и их родителей. Легкое течение Кромогликат натрия 4 раза в сутки или Недокромил натрия 2 раза в сутки Среднетяжелое течение Кромогликат натрия 4 раза в сутки или Недокромил натрия 2 раза в сутки В случае недостаточной эффективности в течение 6-8 недель заменить на ингаляционные кортико стероиды в среднетера певтических дозах Тяжелое течение Ингаляционные корти- костероиды в средне- терапевтических дозах В случае недостаточной эффективности - высокие дозы кортикостероидов или оральные кортикосте роиды коротким курсом. Суточные дозы ингаляционных стероидов для детей. Беклометазон 400-600 мкг* >600 мкг Будесонид 200-400 мкг >400 мкг Флунизолид 500-1000 мкг >1000 мкг Флутиказон 200-400 мкг* >400 мкг Триамциналона ацетонид 800-1000 мкг >1000 мкг Первичная профилактика БА у ребенка с высоким риском формирования респираторной аллергии заключается в исключении профессиональных вредностей и заболеваний матери во время беременности, полноценном питании с исключением облигатных аллергенов во время беременности, предупреждении повторных респираторных инфекций у ребенка, грудном вскармливании, организации гипоаллергенного быта и уменьшении контакта детей с химическими агентами в быту, исключении пассивного курения. Вторичная профилактика включает в себя ограничение антигенной нагрузки, улучшение экологической обстановки, повышение сопротивляемости к респираторным вирусным инфекциям, проведении противорецидивных фармакологических и нефармакологических курсов лечения.