Тактика обезболивающей терапии при средней боли

При средней боли (4 – 6 баллов по ВАШ) показана терапия согласной 2-й ступени обезболивающей лестницы ВОЗ. При боли от легкой до средней можно добавить к ацетаминофену или ибупрофену опиоиды, такие как кодеин, или использовать их одни. Кодеин – это препарат выбора у детей при боли от легкой до средней, но он часто ассоциируется с тошнотой. Доза кодеина 0.5 – 1.0 мг/кг каждые 4 часа. Если нет достаточного эффекта от дозы кодеина 1.0 мг/кг, то кодеин надо отменить и назначить опиоид для боли от средней до сильной. Из-за предельного эффекта кодеина любое увеличение дозы выше 1.0 мг/кг приводит только к усилению побочного эффекта без значительного усиления обезболивания. Альтернативами, особенно учитывая тошноту, могут быть гидрокодон в дозе 0.1-0.2 мг/кг каждые 4 часа (в наличии в США только в виде готовой пероральной комбинации) или оксикодон в дозе 0.1 мг/кг каждые 4 часа (в наличии в США отдельно или в готовой комбинации в жидком виде, таблетках и в форме продленного действия). Оксикодон можно применять на 2-й и 3-й ступенях.

Лекарства, одобренные для применения на 2-й ступени, доступны в готовых комбинациях с ацетаминофеном или другими НПВП. При использовании готовой комбинации важно следить за общей дозой неопиоидных препаратов. Если максимальная доза не облегчает боль, то рекомендуется применять чистый опиоид с отдельной дозой НПВП или ацетаминофена. Одновременное назначение опиоида и НПВП часто более эффективно, чем применение одного опиоида. Однако этот подход требует оценки желания ребенка принимать много таблеток. К настоящему времени нет формы ацетаминофена продленного действия; сейчас он назначается каждые 4-6 часов.

Когда у ребенка средняя боль, некоторые клиницисты предпочитают пропускать лекарства 2-й ступени. Они считают, что фаза от средней до сильной боли обычно короткая и быстро прогрессирует до сильной боли; поэтому они переходят сразу к опиоидам 3-й ступени для средней и сильной боли.