Парентеральный способ

Парентеральный способ введения анальгетиков применяется в случаях, когда надо получить быстрый эффект или когда по какой-либо причине невозможен энтеральный способ приема лекарственного препарата (например, нарушение пассажа по ЖКТ и т.д.).

В настоящее время существуют технические возможности, позволяющие обеспечить постоянный уровень анальгетика в сыворотке крови пациента. При этом в случае необходимости возможно одномоментное боллюсное введение некоторой дозы препарата. Т.е. пациент может самостоятельно корригировать дозу препарата в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Это так называемая контролируемая пациентом аналгезия (КПА). Такой способ дает ребенку и членам его семьи контролировать болевой синдром без участия медицинского персонала, что приводит к лучшему контролю болевого синдрома, снижает беспокойство, а следовательно, улучшает качество жизни.

Наркотические анальгетики могут применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами, такими как бензодиазепины, нейролептики, стероиды и т.д.

Следует помнить, что кодеин не рекомендуется вводить внутривенно из-за высокого риска артериальной гипотензии. Но если невозможен энтеральный прием, то кодеин можно ввести подкожно.

Внутривенный (в/в) способ введения анальгетиков. Если у ребенка затруднен периферический венозный доступ, то является целесообразным обеспечить постоянный центральный венозный доступ. Оптимальными являются имплантируемые катетеры типа Hickman или Port-a-cat, так как эта категория пациентов, помимо анальгетиков, как правило, нуждается в трансфузии препаратов крови, частичном или полном парентеральном питании и т.д.

Подкожный (п/к) способ введения анальгетиков. Если у ребенка нет центрального венозного доступа, то одним из способов парентерального введения анальгетиков может быть подкожный способ. Фармакокинетика и эффективность лекарственных препаратов, введенных подкожно, приблизительно эквивалентна внутривенному способу введения [98]. При необходимости возможно не только боллюсное, но и постоянное подкожное введение анальгетика. Оптимально использовать специальную «иглу-бабочку» размером G 25 или G 27. Для подкожного введения препарата может использоваться практически любая часть тела (рука, нога, живот, грудная клетка и т.д.). Основным условием являются не поврежденные кожные покровы с нормальной трофикой. Смена иглы может осуществляться по необходимости (покраснение кожи). В виде альтернативы для назначения анальгетиков может применяться гибкий катетер Insuflon, обычно используемый для подкожного введения инсулина и/или гепарина. Рекомендуемая скорость подкожного введения анальгетика – 3 мл/час.

Внутримышечный (в/м) способ не должен использоваться для назначения аналгетиков. Абсорбция при этом непостоянная, и дети часто отказываются от аналгезии при данном пути введения. Нет подтверждения высокой эффективности внутримышечного назначения обезболивающих препаратов.

Ректальный способ. Дети обычно негативно относятся к такому способу введения лекарственных препаратов. Однако следует учитывать, что этот способ может быть полезен для кратковременного назначения лекарственного препарата. Например, невозможность энтерального приема препарата в связи с рвотой или до момента обеспечения постоянного венозного доступа. Фармацевты могут приготовить суппозитории продленного действия индивидуальной дозировки. Нейтропения и тромбоцитопения, часто встречающиеся у пациентов с онкогематологическими заболеваниями, являются относительным противопоказанием для ректального пути из-за риска инфекции (нейтропения) и кровотечения (тромбоцитопения).

Трансдермальный путь. В настоящее время существует широко употребляемая форма введения фентанила в виде так называемого фентанилового пластыря, обеспечивающего трансдермальный способ введения лекарственного средства. Данный способ введения препарата может быть применим у детей, которые не могут принимать лекарственные средства энтерально по различным причинам. Выпуск пластыря осуществляется в дозировке от 25 до 100 мкг/час высвобождаемого фентанила. К сожалению, для маленьких детей с толерантностью к морфину, наименьшая дозировка 25 мкг/час может быть слишком велика как стартовая доза. Разрабатываются пластыри с меньшей дозировкой.

Трансдермальный фентанил накапливается в организме пациента постепенно. Максимальный обезболивающий эффект развивается через 12−16 часов. После удаления пластыря концентрация фентанила в сыворотке крови снижается постепенно, приблизительно на 50 процентов через 17 часов (13 – 22 часа). Трансдермальный способ не целесообразно использовать, когда нет подбора дозы и требуется ее частое изменение. Назначение фентанилового пластыря показано, когда четко определена обезболивающая доза морфина. В настоящее время во взрослой популяции проводятся клинические испытания трансмукозального фентанила. Сочетать два наркотических анальгетика не всегда оптимально, так как сложно понять, какой из агентов вызывает или способствует побочным эффектам, особенно при большом объеме боллюсного введения. Рекомендации по использованию трансдермального фентанила:

Не применять для купирования острой боли.

Не применять у пациентов, не получавших ранее наркотических анальгетиков.

Нецелесообразно применять для купирования острой или плохо контролируемой боли.

Желательно фиксировать на неизмененной коже, а также необходимо учитывать, что на фоне гипертермии абсорбция лекарственного средства выше.

Пластырь нельзя разрезать, так как разрезанный пластырь может создать «главный край» большой дозы наркотического анальгетика с абсолютно непредсказуемой абсорбцией лекарственного средства.

При внезапной острой боли может дополнительно вводиться какой-либо другой наркотический анальгетик.

Трансмукозальный способ введения анальгетиков. Этот способ введения анальгетиков используется при боли, связанной с процедурами. Этот способ введения фентанила может быть использован в педиатрии. Лекарственная форма трансмукозального фентанила носит название – оралет. В настоящее время данный препарат в Республике Беларусь не зарегистрирован.

Эпидуральный и интратекальный способы введения анальгетиков. Эпидуральный и интратекальный способы введения анальгетиков применяются, когда сохраняется довольно точно локализованная боль, а побочные эффекты не позволяют усилить системную аналгезию. Можно имплантировать постоянный катетер, если планируется длительное введение анальгетиков. Необходимо учитывать, что эти способы введения лекарственных препаратов требуют специально подготовленных специалистов и специальных условий. Эпидуральная анестезия проводится только в условиях специализированного стационара. Следовательно, метод имеет ограничение в паллиативной медицине, так как пациент не сможет находиться дома в привычной обстановке.