Дифференциальная диагностика лейкоцитурии

Лейкоцитурия - появление лейкоцитов в моче более 6 в поле зрения в общем анализе мочи; либо более 2000 в минуту в пробе Амбюрже (2000 в мл – в пробе Нечипоренко). Лейкоцитурия может наблюдаться при следующих заболеваниях:

1) пиелонефриты;

2) инфекции нижних мочевых путей (уретриты, циститы), а также уро­генитальные инфекции (простатиты, вульвовагиниты, коль­питы), вызванные как неспецифическими, так и специфическими инфекциями (в том числе хламидиозом, уреаплазмозом); эндометрит, аднексит;

3) тубулоинтерстициальные нефриты небактериальной этиологии;

4) туберкулез почек, мочевых путей, половых органов.

Значитель­ная лейкоцитурия, наличие бактериурии (≥ 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи) и преобладание нейтрофилов в мочевом осадке характерны для инфекции мочевыводящих путей и/или воспалительных заболеваний половых органов.

Цистит является самым частым видом инфекции мочевых путей. Гораздо чаще он возникает у женщин: в молодом возрасте в 10 раз чаще, чем у мужчин. В основном это объясняется анатомическими особенностями.

Для острого цистита характерны боли внизу живота, дизурия: учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями. Боли усиливаются перед позывами к мочеиспусканию и после него. Позывы к мочеиспусканию носят императивный характер, в связи с чем может появиться ложное недержание мочи. В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии (чаще кишечная палочка), иногда и эритроциты. Температура тела почти всегда остаётся нормальной, поскольку отток мочи из мочевого пузыря обычно не нарушен. Острый цистит может рецидивировать, причём достаточно часто. Следует помнить, что цистит может быть вторичным – на фоне заболеваний или аномалий почек, мочевых путей и половых органов, и некоторое время бывает единственным проявлением этих заболеваний.

Для хронического цистита характерны рецидивирующие дизурии, особенно после переохлаждений. При обострении возникают боли внизу живота, дизурия, выявляется лейкоцитурия и бактериурия. Для уточнения диагноза после стихания обострения (через 2-3 недели) проводят цистоскопию, которая выявляет характерные для хронического цистита изменения слизистой мочевого пузыря.

Особое значение в поддержании хронического воспаления МВП имеет специфическая инфекция. Поэтому при частых рецидивах инфекции нижних мочевых путей нужно рекомендовать пациентам обследование для исключения хламидиоза, уреаплазмоза и других урогенитальных инфекций.

Для острого простатита характерны боли над лобком, иррадиирующие в сторону крестца, боли в промежности, дизурические расстройства, повышение температуры тела с ознобом и признаки общей интоксикации. В моче – значительная лейкоцитурия, бактериурия. УЗИ выявляет увеличение предстательной железы. Из-за резкой болезненности и опасности генерализации процесса ректальное пальцевое исследование проводят предельно осторожно и без получения секрета предстательной железы. Простата увеличена, резко болезненна. В анализе мочи, собранном сразу после исследования, обнаруживаются гнойные пробки, чаще в третьей порции мочи.

При хроническом простатите в анамнезе возможны указания на обострения заболевания с характерными болями, дизурией, субфебрилитетом; жалобы на сексуальные дисфункции. При обострении выявляется лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия. Вне обострения анализы мочи в норме. По УЗИ возможно выявление изменения структуры предстательной железы (её уплотнение). При ректальном пальцевом исследовании – уплотнённая, умеренно болезненная простата. При анализе секрета предстательной железы даже вне обострения обнаруживают увеличение числа лейкоцитов и уменьшение числа лецитиновых зерен.

Значительная лейкоцитурия наблюдается при пиелонефритах, то есть тубулоинтерстициальных нефритах бактериальной этиологии. Мочевой синдром такой же, как при инфекциях нижних мочевых путей, однако в клинике острого пиелонефрита превалируют боли в поясничной области и интоксикационно-воспалительный синдром. Возможна и дизурия при наличии сопутствующего цистита. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз, в тяжелых случаях - со сдвигом влево, ускоренное СОЭ. Изменения по УЗИ могут отсутствовать, но в случае расширения чашечно-лоханочной системы необходимо исключать обструкцию мочевых путей (например, провести внутривенную урографию). Массивную антибактериальную терапию начинают только после восстановления пассажа мочи, иначе у больного может развиться бактериальный шок.

При обострении хронического пиелонефрита также появляется лейкоцитурия и бактериурия, могут беспокоить боли в поясничной области, повышение температуры. В диагностике решающее значение играет рентгеновское обследование - внутривенная урография, которая выявляет характерные признаки хронического пиелонефрита.

Подозрение на туберкулез почек и мочевых путей возникает при упорной, длительной лейкоцитурии, не поддающейся антибактериальной терапии или быстро рецидивирующей, частых дизурических расстройствах. Возможны жалобы на недомогание, похудание, длительный субфебрилитет. В анамнезе может быть указание на перенесённый 5 -15 лет назад туберкулез других органов. Особенности мочевого синдрома: упорная асептическая лейкоцитурия (без бактериурии), стойкая кислая реакция мочи. При обследовании особенно важны: положительные результаты пробы Манту, высевы ВК из мочи, характерные изменения на внутривенных урограммах или пиелограммах. При цистоскопии иногда обнаруживают бугорковые высыпания на слизистой мочевого пузыря, в биоптате слизистой оболочки мочевого пузыря при этом находят гигантские клетки Пирогова-Лангханса.

Иногда лейкоцитурия наблюдается у больных с амилоидозом или высокой активностью гломерулонефрита. В этих случах необходимо исключить инфекцию мочевых путей, для чего проводят бактериальный посев мочи на флору и УЗИ почек. В случае отсутствия бактериурии и изменений по УЗИ назначения антибиотиков не требуется.

Алгоритм обследования при лейкоцитурии:

Общий анализ мочи (повторно), анализ мочи по Нечипоренко или Амбурже;

Консультация гинеколога (для мужчин – уролога).

Общий анализ крови, креатинин, мочевина, билирубин, глюкоза крови.

УЗИ почек. Обзорная рентгенография мочевых путей.

По показаниям: посев мочи на флору и на ВК; обследование на хронические урогенитальные инфекции; проба Манту.

Внутривенная урография (при отсутствии противопоказаний).

Варианты нефропатий. Возможности дифференциальной диагностики по мочевому синдрому

Традиционно выделяют две большие группы болезней почек: гломерулопатии и тубулопатии.

Гломерулопатии – заболевания почек, при которых патологические изменения затрагивают в первую очередь клубочки: гломерулонефриты, диабетическая нефропатия, амилоидоз.

Тубулопатии (канальцевые дисфункции) – группа нефропатий, в основе которых лежит нарушение транспортных процессов в канальцах. Выделяют первичные (наследственные) и вторичные тубулопатии. В основе первичных тубулопатий лежат различные врождённые дефекты канальцевых транспортных систем: изменения структуры мембранных белков-носителей, изменения чувствительности рецепторов канальцевого эпителия к действию гормонов, недостаточность ферментов, обеспечивающих активный мембранный транспорт (ферментопатии). Это такие заболевания, как синдром Фанкони, фосфат-диабет, почечный канальцевый ацидоз, почечная глюкозурия, почечный несахарный диабет и др. Синдром Фанкони – это генерализованная дисфункция проксимальных канальцев, при которой нарушена реабсорбция практически всех веществ, в норме всасывающихся в этом отделе нефрона. В синдром Фанкони входят: полиурия, гипокалиемия, склонность к гипонатриемии и гипокальциемии; фосфатурия, гипофосфатемия и поражение костей (остеомаляция, деформации скелета, патологические переломы); бикарбонатурия и ацидоз; протеинурия, глюкозурия, аминоацидурия.

Синдромы канальцевой недостаточности встречаются и у взрослых как приобретённый вторичный дефект при ряде болезней почек (интерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит) или при внепочечной патологии (злокачественные опухоли, гиперпаратиреоз и др).

Ещё одна группа болезней включает поражения сосудов почек различной этиологии: васкулиты, атеросклеротический нефроангиосклероз, поражение почек при гипертонической болезни, тромбоз почечных вен.

В практике врача, при проведении дифференциального диагноза, необходимо учитывать, что изолированного поражения клубочков, канальцев или сосудов почек почти не встречается при значительной продолжительности болезни. В патологический процесс вторично включаются все отделы почек: так, при гломерулонефрите может быть очень выражен тубулоинтерстициальный компонент, а при хроническом пиелонефрите или амилоидозе – развиться вторичный фокальный гломерулосклероз. Кроме того, при различных заболеваниях может обнаруживаться сходный мочевой синдром (например, изолированная незначительная протеинурия). И самое главное, исход любого почечного заболевания (на стадии ХПН) составляет прогрессирующее уменьшение действующих нефронов, гломерулосклероз и тубулоинтерстициальный фиброз. Всё это может значительно осложнять дифференциальную диагностику характера почечной патологии даже при использовании современных методов обследования, включающих биопсию почки. Следует отметить, что подход к лечению в зависимости от вида нефропатии (например, гломерулонефрит или амилоидоз) может принципиально отличаться. Зачастую поражение почек оказывается вторичным, одним из проявлений системного аутоиммунного заболевания или злокачественного новообразования.

В связи с этим огромное значение имеет взвешенный и вдумчивый подход врача к совокупности симптомов, очерёдности их появления, анамнестическим данным, клиническим особенностям течения болезни и данным обследования.

Таблица 4. Дифференциальная диагностика гломеруло- и тубулопатий по мочевому синдрому