Инструментальные методы исследования. В диагностике болезней почек и проведении дифференциального диагноза нефропатий огромное значение имеют инструментальные исследования

В диагностике болезней почек и проведении дифференциального диагноза нефропатий огромное значение имеют инструментальные исследования. Они позволяют установить размеры почек, наличие объёмных образований, особенности строения чашечно-лоханочной системы, состояние сосудов. Особое значение в диагностике асимметричных поражений почек и мочевых путей имеют методы оценки функции мочеобразования и мочевыведения раздельно для правой и левой почки. Основные инструментальные методы исследования почек и мочевых путей:

- рентгенологические и радиологические;

- ультразвуковые;

-эндоскопические;

-биопсия почки.

Рентгенологические методы: обзорная рентгенограмма мочевых путей, внутривенная урография, ретроградная пиелографиия, ангиография, компьютерная томография.

Обзорная рентгенограмма мочевых путей проводится после очистки кишечника накануне вечером и в день обследования (с помощью очистительных клизм или слабительных средств). На снимке можно увидеть расположение, форму и размеры почек, а также установить наличие рентгенконтрастных конкрементов в проекции почек и мочевых путей. Размеры почек в норме: 11-16 см (равны высоте 2,5-3 позвонков). Левая почка может быть больше правой, но не более чем на 1,5 см. Контуры mm. psoas должны быть четкими, симметричными. При наличии паранефрита (псоита) контур мышцы на стороне поражения размыт и отмечается сколиоз в поясничном отделе позвоночника, поскольку больной пытается максимально ограничить подвижность соответствующей почки при дыхании.

Внутривенная урография может быть экскреторной, когда рентгенконтрастное вещество вводится в вену струйно и достаточно быстро; или инфузионной: контраст в вену вводится в большем разведении и капельно. При инфузионной урографии достигается лучшее контрастирование чашечно-лоханочной системы.

В настоящее время в качестве рентгенконтрастного вещества наиболее используется урографин, омнипак, ультравист и другие препараты.

Необходимые условия для проведения внутривенной урографии: 1) нормальная азотвыделительная функция (нормальные показатели креатинина и мочевины крови);

2) относительная плотность мочи выше 1013 (иначе не будет хорошего контрастирования чашечно-лоханочной системы);

3) нормальный уровень билирубина;

4) отсутствие в анамнезе аллергических реакций на йодсодержащие препараты.

5) отсутствие ишемических изменений на ЭКГ.

Осложнением внутривенной урографии может быть уртикарная сыпь, отек Квинке, бронхо- или ларингоспазм, коллапс, анафилактический шок, а также острая почечная и/или печеночная недостаточность. Из-за большой опасности развития ОПН противопоказано проведение внутривенной урографии больным с миеломной болезнью, дегидратированным больным (например, на фоне длительной высокой лихорадки). Для профилактики рентгенконтраст-индуцированных нефропатий рекомендуется учитывать факторы риска: ……..

Для профилактики аллергических реакций пациенту за 30-60 минут до исследования дают таблетку преднизолона 5 мг или вводят 30 мг преднизолона внутримышечно. После проведения исследования необходимо наблюдение за пациентом в течение 24 часов, так как возможно развитие отсроченных аллергических реакций на контраст (чаще это уртикарная сыпь).

При развитии аллергической реакции во время исследования оказывают следующую помощь:

1) внутривенно 20-30 мл 30% тиосульфата Na (антидот йода);

2) кортикостероиды (60-120 мг преднизолона в/в);

3) антигистаминные (супрастин, тавегил, димедрол в/м);

При явлениях анафилактического шока лечение начинают с введения адреналина 0,1% 0,5-1 мл в/в и проводят инфузионную терапию (5% глюкоза, физ. р-р) в объеме 2-4 литра в зависимости от тяжести шока, доза кортикостероидов при этом увеличивается.

При оценке урограмм следует обращать внимание на:

1) размеры, контуры, положение почек

2) толщину почечной паренхимы

3) наличие камней

4) состояние чашечно-лоханочной системы.

5) функциональное состояние почек (скорость выведения контраста с мочой). В норме почки начинают одновременно выводить контрастное вещество уже на третьей минуте исследования.

Ниже перечислены признаки некоторых заболеваний, обнаруживаемые по внутривенным урограммам.

Признаки хронического пиелонефрита:

1) деформация чашечно-лоханочной системы: сглаженность сводов чашечек (форниксов), спазм или атония шеек чашечек, возможно расширение чашечек или лоханок (каликоэктазия, пиелоэктазия).

2) неровный бугристый контур почки

3) атония мочеточников (их расширение, наличие “псоас”-симптома)

4) симптом Ходсона (неравномерное уменьшение толщины почечной паренхимы)

Признаки вторичного нефросклероза (пиелонефритически сморщенной почки):

1) уменьшение размеров почки и её паренхиматозного слоя,

2) вертикальное положение почки, сближение чашечек,

3) снижение контрастирования почки и запаздывание выведения контраста (снижение функции почки).

Признаки туберкулеза почек и мочевых путей: наличие кальцификатов, грубой шаровидной деформации чашечек, наличие полостей (каверн), сообщающихся с чашечно-лоханочной системой, “отшнуровка” чашечек; «четкообразная» деформация мочеточников, фиброз мочевого пузыря.

Признаки опухоли почки: увеличение размеров одной из почек (“горбатая” почка), смещение или сдавление чашечек, смещение мочеточника.

Нефроптоз 1 степени диагностируют при смещении почки в вертикальном положении на высоту более 1,5 тел позвонков; нефроптоз 2 степени – на высоту более 2 тел позвонков, нефроптоз 3 степени – на высоту более 3 тел позвонков.

Ретроградная пиелография проводится с участием уролога. С помощью цистоскопа в мочеточник вводят катетер и через него в чашечно-лоханочную систему - рентгенконтрастное вещество. Ретроградная пиелография бывает необходима в диагностике туберкулеза, в некоторых случаях мочекаменной болезни, а также при наличии противопоказаний к внутривенной урографии.

Ангиография - получение рентгеноконтрастного изображения сосудистой системы почек. Проводится катетеризация бедренной артерии (методика по Сельдингеру) и рентгенконтрастное вещество вводят в брюшную аорту (аортография). При селективной почечной ангиографии контраст вводится непосредственно в почечную артерию. На серии снимков получают вначале изображение артерий (артериограмму), далее тень почки (нефрограмму), далее венограмму.

Основные показания к ангиографии: подозрение на поражение крупных почечных сосудов с реноваскулярной гипертензией и опухоль почки. При подозрении на опухоль почки, надпочечника, тромбоз почечных вен - ангиографию дополняют венокаваграфией (вводят катетер в бедренную вену).

Компьютерная томография с контрастированием наиболее часто применяется для уточнения наличия, характера и степени распространения объёмного образования в почках и забрюшинном пространстве, в мочевом пузыре.

Магнитно-резонансная томография так же, как и КТ, позволяет легко дифференцировать кисты и опухоли почек, но дополнительно даёт информацию о содержимом кисты, а также обеспечивает более высокую чёткость в изображении сосудов, что позволяет диагностировать тромбозы, аневризмы и новообразования небольших размеров.

Радиоизотопная ренография – метод, основанный на способности канальцевого эпителия почек извлекать из кровотока радиоизотоп 131йод-гиппуран и выводить его с мочой. Скорость накопления и выведения радиоизотопа фиксируется специальными датчиками, установленными над областью почек и представлена в виде двух кривых–ренограмм для правой и левой почки. В норме эти кривые симметричны. При снижении функции одной из почек наблюдается резкая асимметрия кривых (снижение амплитуды на стороне поражения).

Метод имеет очень ограниченную диагностическую ценность. Он может использоваться как скрининг-тест (то есть тест предварительной диагностики) у больного с артериальной гипертензией или неясным мочевым синдромом. Снижение функции одной из почек по данным радиоизотопной ренографии наблюдается при одностороннем или преимущественно одностороннем поражении: стенозе почечной артерии, гипоплазии почки, хроническом пиелонефрите со сморщиванием почки. Таким больным для установления диагноза необходимо проведение более сложных, но и значительно более информативных исследований (внутривенной урографии, ангиографии).

Date: 2015-07-02; view: 682; Нарушение авторских прав