Электролитные растворы 12 page

В случае инфицирования тканей в области швов с последую­щим развитием их несостоятельности признаки неблагополучия появляются на 4—5-е сутки. Если вторичная неполноценность

швов формируется вследствие эндометрита, то перитонеальные симптомы появляются на 7—9-е сутки. На первых этапах заболе­вания, пока очаг инфекции локализован, состояние и самочувст­вие женщины остается относительно удовлетворительным. Осо­бых жалоб больная не предъявляет. Обращает на себя внимание повышение температуры (особенно вечерней); частота пульса обычно соответствует ей. Воспалительный инфильтрат и экссудат расположены забрюшинно, поэтому проявления со стороны брюш­ной полости могут быть стертыми: умеренная болезненность над лоном при отсутствии раздражения брюшины и пареза кишечни­ка. Инволюция матки задерживается, лохии имеют примесь гноя. При прорыве гнойного содержимого в брюшную полость резко ухудшается состояние больной, клиническая картина перитонита становится явной.

Диагностика. Акушерский перитонит отличается от хирурги­ческого некоторой стертостью клинической картины. Только оценивая все симптомы в совокупности и динамике, можно пра­вильно и, главное, своевременно установить диагноз, не ожидая ярких проявлений перитонита.

Учитывают возможные предрасполагающие факторы: длите­льный безводный промежуток, затяжное течение родов, много­кратные влагалищные исследования, наличие вагинита, особен­ности хода операции, степень кровопотери.

Местными проявлениями перитонита, на которые ориентиру­ются при постановке диагноза перитонита являются: боль в живо­те, симптомы раздражения брюшины и, главное, упорный парез кишечника. Из общих симптомов наиболее характерны следу­ющие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, вялость, беспокойство или эйфория, тахикардия, холод­ный пот. Следует помнить, что не все указанные клинические проявления перитонита наблюдаются у каждой женщины, что, безусловно, приводит к диагностическим трудностям. М. А. Ре­пина и Э. Д. Хаджиева (1992, 1996) при анализе 180 наблюдений перитонита после кесарева сечения установили, что 72,9% боль­ных при переводе в специализированное отделение имели непра­вильный диагноз. По мнению М. А. Репиной (1988), для ранней диагностики перитонита нужно основываться на следующей триаде симптомов: 1) гипертермия с первых дней послеоперационного

периода, 2) «синдром кровопотери», проявляющийся тахикар­дией с первых суток после операции и нарастающий в последую­щие дни, 3) прогрессирующий парез кишок, не поддающийся стимулирующей терапии.

Лабораторные методы исследования необходимы не столько для диагностических целей, сколько для контроля за динамикой течения перитонита и для возможности прогнозировать исход. Следят за изменениями клинического анализа крови: эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкограмма. Производят в динамике биохимические исследования: общий белок и белковые фрак­ции, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, АлТ, АсТ, ами­лаза, электролиты. Определяют суточный диурез и анализ мочи. Проверяют КОС, КОД, осмолярность, коагулограмму, иммуно-грамму.

Дифференциальный диагноз перитонита проводится с послеопе­рационным парезом кишечника, эндометритом и острой кишеч­ной непроходимостью.

Послеоперационный парез кишечника протекает при относи­тельно удовлетворительном состоянии больной и, главное, его проявления быстро ликвидируются и не возобновляются на фоне интенсивной терапии.

Ограниченный перитонит приходится дифференцировать с эндометритом после кесарева сечения. Эндометрит яазяется наи­более частым осложнением послеоперационного периода. Он от­личается тяжелым течением, довольно трудно поддается лечению из-за участия в воспалительном процессе миометрия в области операционных швов. Общеклиническое обследование не всегда помогает провести ранний дифференциальный диагноз между перитонитом, ограниченным малым тазом, и воспалительным процессом в ране матки. Влагалищное исследование и в том, и в другом случае может выявить признаки субинволюции матки, ограниченную инфильтрацию в проекции нижнего сегмента и свободную проходимость шеечного канала. Иногда выше внут­реннего зева удается пальпировать область раны и оценить ее состояние. Наиболее информативным, безопасным и простым методом диагностики в подобных случаях является трансвагина­льная эхография. При эндометрите УЗИ определяет увеличение передне-заднего размера и объема матки, в некоторых случаях —

патологические включения в полости ее. Вовлечение в воспа­лительный процесс миометрия в области швов сопровождается появлением структур неравномерной эхоплотности, наличием мелких гематом, скоплением газа, присутствием «ниш» неболь­шой глубины. О полной несостоятельности швов свидетельствует выявление «ниши», доходящей до наружного контура матки, или дефект стенки, занимающий ³Д ^ее толщины. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование помогает обнаружить гнойники, расположенные под пузырно-маточной складкой или между мат­кой и мочевым пузырем, а также за их пределами в малом тазу, прикрытые припаявшимся большим сальником. Точная диагнос­тика этих состояний и своевременно проведенное консерватив­ное или оперативное лечение предупреждает распространение перитонита [Стрижаков А. Н., Баев О. Р., 1999; Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., 1994; Буянова С. Н., Щукина Н. А., Титченко Л. И. и др. 1997]. В некоторых случаях для уточнения диагноза возни­кает необходимость в использовании жидкостной гистерогра­фии, с помощью которой осуществляется не только диагности­ка, но и некоторые лечебные действия (удаление инфицирован­ной децидуальной оболочки и сгустков крови, осуществление лаважа).

Дифференциальный диагноз между распространенным пери­тонитом и острой кишечной непроходимостью, помимо клиниче­ских данных, основывается на результатах трансабдоминального ультразвукового и рентгенологического исследований.

Лечение перитонита. Установив диагноз, приступают к лечению больной, которое в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, интен­сивная терапия в послеоперационный период. В оказании помощи больной участвуют акушеры, анестезиологи, реаниматологи, при необходимости привлекаются врачи других специальностей.

I. Предоперационная подготовка занимает 2—3 ч. За это время производят декомпрессию желудка через назогастральный зонд. Осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликви­дацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию во­дного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию орга­низма. Вводят сердечные средства, обеспечивают оксигенацию. Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.

Чтобы создать лучшие условия для проведения инфузионной те­рапии осуществляют катетеризацию подключичной вены.

II. Операцию проводят под общим обезболиванием: вводный наркоз, релаксанты, интубация, ИВЛ.

Брюшная полость вскрывается продольным разрезом (средин­ная лапаротомия), чем обеспечивается не только хороший доступ к операционному полю, но и создаются условия для ревизии всей брюшной полости, санации и дренирования ее. Сразу после вскрытия брюшной полости берется экссудат для бактериологи­ческого исследования и определения чувствительности флоры к антибиотикам.

Типичный объем операции — экстирпация матки с маточны­ми трубами. При обнаружении гнойных образований придатков с вовлечением яичников или наличия цистаденомы яичника объем операции расширяют — удаляют пораженные яичники. Опера­цию следует проводить осторожно и бережно обращаясь с тканя­ми. Особую осмотрительность следует проявлять при смещении мочевого пузыря, т. к. в этой области может наблюдаться выра­женная инфильтрация тканей. При проведении операции необхо­димо осуществлять самый тщательный гемостаз. Влагалище не зашивают наглухо, а используют для дренирования малого таза.

Санацию брюшной полости проводят с помощью электро­отсоса: сначала удаляют гнойный экссудат, затем промывают раствором фурациллина в разведении 1:5000, 0,5% раствором ди-оксидина или 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Про­мывная жидкость также удаляется электроотсосом.

При выраженном парезе кишечника для его разгрузки произ­водят назогастроинтестинальную интубацию. Зонд оставляют на 5—7 дней, ибо длительная декомпрессия кишечника способствует снижению интоксикации. Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Полихлорвиниловые или сили­коновые трубки диаметром 0,7—0,8 см устанавливаются в брюш­ной полости через 4 разреза длиной 2—2,5 см в подреберных и подвздошных областях. Правую верхнюю трубку подводят к под-печеночному пространству, левую верхнюю — к поддиафрагмаль-ному. Из боковых флангов дренажи выводят в подвздошных облас­тях. Одновременно толстая эластичная дренажная трубка выводится из малого таза через открытый купол влагалища. Для введения в

брюшную полость антибиотиков используются несколько микро­ирригаторов. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

III. Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Больная должна находить­ся в отделении реанимации под наблюдением реаниматолога и акушера.

Продолжающаяся интенсивная терапия решает следующие за­дачи:

— борьба с инфекцией и интоксикацией;

— восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника;

— коррекция патофизиологических нарушений (ликвидация гиповолемии, нормализация электролитного и кислотно-основного состава крови, обеспечение энергетических по­требностей, компенсация функциональной недостаточно­сти сердечно-сосудистой системы).

Успеха в лечении можно добиться только при комплексном подходе к решению поставленных задач. Основой такого подхода является инфузионная терапия.

В состав инфузионной терапии включают кровезаменители с разным механизмом действия: гемодинамические, детоксикаци-онные, препараты для парентерального питания, регуляторы во­дно-солевого и кислотно-основного состояния, антигипоксанты.

В качестве средств, улучшающих центральную и перифериче­скую гемодинамику, оптимизирующих транскапиллярный крово­ток, используются декстраны (реополиглюкин, реомакродекс) и производные гидроксиэтилкрахмала (ХАЕС-стерил, волекам, стабизол). Следует помнить, что эти препараты могут снижать первичный и вторичный гемостаз. Препараты группы желатина (желатиноль, гелофузин, модежель) и раствор полиэтиленгликоля (полиоксидин) оказывают выраженный гемодилюционный эф­фект, тем самым улучшают микроциркуляцию крови, не снижая гемостаза. Подробнее о действии этих средств говорится в разделе «Трансфузионные среды в акушерской практике» главы 5.

В составе инфузионной терапии перитонита важное место отводится кровезаменителям с детоксикационным действием. К ним относятся препараты, созданные на основе поливинил­пирролидона (гемодез, полидез, глюконеодез) и поливинилового спирта (полидез). Как все низкомолекулярные кровезаменители,

они улучшают микроциркуляцию крови, но еще и обладают свой­ством образовывать комплексы токсин-молекула препарата и, благодаря своему значительному диуретическому эффекту, эли­минировать их через почки. Средняя суточная доза этих препа­ратов 5 мл/кг/сут. С целью детоксикации можно использовать и реополиглюкин. Широким диапазоном действия, в том числе де-токсикационным, обладают растворы фумарата (мафусол) и сук-цината (реамберин).

Важным компонентом инфузионной терапии являются бел­ковые препараты, в первую очередь альбумин. Альбумин под­держивает онкотическое давление крови, увеличивает энергети­ческие ресурсы и оказывает сильное детоксикационное действие. 10% раствор альбумина вводится 3 раза в сутки по 100 мл. Из дру­гих компонентов крови находит свое применение свежезаморо­женная плазма. Незаменимой плазма становится в тех случаях, когда необходимо использовать ее главную ценность — наличие прокоагулянтов, антикоагулянтов и плазминогена. При инфузи­онной терапии перитонита плазма вводится по 2—4 дозы в сутки. К переливанию эритроцитсодержащих сред в настоящее время подходят строго, показанием к нему служат падение гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита — ниже 0,25 л/л.

Для коррекции водно-солевого баланса используют электролит­ные растворы. При перитоните организм теряет большое количест­во жидкости: эвакуация содержимого желудка и кишечника через зонд, рвота, экссудат в брюшную полость, расход влаги при дыха­нии и испарение с кожных покровов на фоне гипертермии. В таких ситуациях возможны и опасны нарушения калиевого баланса плаз­мы, что следует учитывать при выборе солевых растворов. В случа­ях нормального содержания калия применяют раствор Рингера, Рингер-ацетат, лактасол, йоностерил; при гиперкалиемии — ди-соль; при гипокалиемии — ацесоль, трисоль, хлосоль, квартасоль, раствор Дарроу. При значительном недостатке калия в инфузион-ные жидкости в соответствии с дефицитом добавляют 4% раствор калия хлорида или калий-магний-аспарагинат.

Для устранения нетяжелых случаев метаболического ацидоза используются полиионные растворы: йоностерил, лактасол, аце­соль, трисоль, квартасоль. Нормализуют кислотно-основной ба­ланс инфузионные антиоксиданты мафусол и реамберин. При

выраженном ацидозе вливают 100—200 мл 4,2% раствора натрия бикарбоната.

Для покрытия потребностей организма в азоте в составе ин­фузионной терапии используют растворы L-аминокислоты: ами-нопласмаль, аминосол, аминостерил, полиамин. В качестве основ­ного источника энергии применяют водные растворы углеводов, главным образом, глюкозы. 10% или 20% растворы глюкозы вво­дятся в количестве 300—500 мл вместе с инсулином. Количество инсулина зависит от уровня сахара в крови. При нормальном уровне — на каждые 4 г вводимой глюкозы назначают 1 ЕД инсу­лина. При гипергликемии введение инсулина производится из расчета 1 ЕД на 2—3 г вливаемой глюкозы, при гипогликемии — на 5—8 г глюкозы. Эти цифры ориентировочны, при необходимо­сти они могут быть уточнены для безопасности введения углево­дов. Если возникает потребность, то в качестве поставщика энер­гии используются жировые эмульсии: липофундин, инфузоли-пол, интралипид.

Общее количество инфузируемых растворов составляет 3000—3500 мл в сутки. Оно зависит от объема теряемой жидкости: через почки, кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт, брюши­ну. Необходимо следить за пропорциональностью вливания кол­лоидных и кристаллоидных растворов, количеством белковосо-держащих сред. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов в среднем должно составлять 1:1 или 1:2, соотношение белковых и небелковых препаратов 1:3. Избыток жидкости может быть удален с помощью 20—40 мг лазикса. Качество и количество инфузионной терапии требует постоянного контроля за АД, ЦВД, диурезом, клиническими (гемоглобин, гематокрит) и биохимиче­скими (белок, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, элект­ролиты) показателями крови, КОС.

Важнейшей составной частью комплексного послеоперацион­ного лечения перитонита является антибактериальная терапия. Ее проводят в двух направлениях: местном (брюшная полость) и общем (внутривенно и внутримышечно).

В послеоперационной палате больная должна находиться в фовлероровском положении для лучшего функционирования дренажей и проведения фракционного лаважа. Техника лаважа заключается в следующем. На 1—1,5 ч перекрывают нижние дре­

нажи, а через верхние — при помощи систем для переливания крови в брюшную полость вливают дезинфицирующие и анти­бактериальные растворы, после чего еще на 1 ч перекрывают все дренажные трубки. Затем для оттока промывной жидкости и экс­судата открывают нижние дренажи. В состав растворов для лава­жа включают 1000 мл фурациллина в разведении 1:5000, 100 мл метронидазола, 0,5 г канамицина на 100 мл 0,25% растворе ново­каина. Сеансы лаважа подобного состава повторяют 4 раза в сут­ки. Еще 2 раза в сутки в брюшную полость можно вводить 250—300 мл 1% раствора диоксидина. В зависимости от функцио­нирования дренажей и состояния больной верхние дренажи уда­ляют на 5—6-е, нижние — на 8—9-е сутки.

Антибактериальная терапия перитонита начинается с первых дней заболевания, когда врач еще не имеет результатов бактери­ологических исследований. Назначая антибиотики эмпирически, необходимо исходить из полимикробной этиологии болезни. К сред­ствам первого ряда относят сочетание линкозаминов с аминогли­козидами, которое перекрывает широкий спектр грамотрицатель-ных и грамположительных аэробов и анаэробов. Положительной стороной подобного сочетания является то, что один из антибиоти­ков можно вводить внутривенно. Примером такого сочетания слу­жит: внутривенные вливания клиндамицина (линкомицина) по 600 мг 4 раза в сутки и внутримышечные инъекции гентамицина по 80 мг 2—3 раза в сутки. В качестве альтернативных средств можно использовать бета-лактамные пенициллины (аугментин, амоксик-лав) самостоятельно или в сочетании с аминогликозидами (гента­мицин, тобрамицин). Аугментин или амоксиклав вводится внутри­венно по 1,2 г 2—3 раза в сутки, гентамицин или тобрамицин — внутримышечно также 2—3 раза в сутки. Можно воспользоваться сочетанием цефалоспоринов III—ГУ поколений с метронидазолом. Цефотаксим или цефобид внутривенно по 2—3 г 2 раза в сутки, цефтриксон — по 2 г 1 раз в сутки, цефепим по 1—2 г 2 раза в сутки. Метронидазол внутривенно капельно вводится каждые 8 ч по 100 мл (500 мг). Метронидазол можно сочетать с фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, перфлоксацин), которые вводятся внутривенно по 0,4 г каждые 12 ч. Широчайшим диапазоном дейст­вия обладает меропенем — антибиотик из группы карбапенемов. Его можно вводить 2—3 раза в сутки внутривенно капельно в тече­

ние 30 мин. Для этого 0,5—1 г препарата предварительно растворя­ют в воде для инъекций, а затем разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Коррекция ан­тибактериальной терапии производится по результатам антибиоти-кограммы.

Применение антибиотиков требует определенных мер профи­лактики кандидоза. Широко распространенные и достаточно эф­фективные препараты типа нистатина или леворина не могут быть использованы в первые дни послеоперационного периода из-за необходимости приема их внутрь. Поэтому приходится при­бегать к внутривенному введению 25—50 мл (50—100 мг) дифлю-кана (флуконазола) 1 раз в сутки, в дальнейшем, после восстанов­ления функции желудочно-кишечного тракта перейти на табле-тированные формы.

Параллельно с антибиотикотерапией необходимо проводить иммунокоррекцию с привлечением разных средств. Тактивин норма­лизует Т-систему иммунитета, стимулирует продукцию лимфоки-нов, альфа- и гамма-интерферона, вводится подкожно 1 раз в сут­ки. Тималин регулирует количество Т- и В-лимфоцитов, стимулиру­ет клеточный иммунитет, усиливает фагоцитоз; внутримьгшечные инъ­екции препарата сюуществляют 2 раза в сутки по 10 мг. Тимоген усили­вает неспецифическую резистентность организма, вводится по 1 мл (100 мкг) 1 раз в сутки внутримышечно. Выраженной активностью, направленной на усиление противобактериального иммунитета, об­ладает отечественный препарат ронколейкин, который вводится ка­пельно внутривенно в количестве 1—2 млн. ME. Можно использо­вать инфузии гипериммунной антистафилококковой или антииши-рихиозной плазмы в количестве 100—300 мл. Иммунотерапию необ­ходимо проводить под контролем иммунограммы, согласовав все на­значения со специалистом-иммунологом.

Важной частью интенсивной терапии перитонита в послеопе­рационный период является восстановление моторно-эвакуатор-ной функции желудочно-кишечного тракта. С этой целью на фоне эпидуральной анестезии продолжается начатая во время опера­ции декомпрессия желудка и кишечника. 2—3 раза в сутки че­рез назогастроинтенстинальный зонд производится аспирация желудочного содержимого и промывается желудок. Можно через зонд ввести энтеросорбенты: полифепам, энтеросорб, карбовит.

Для устранения атонии желудка и кишечника можно использо­вать целый ряд препаратов: церукал (2 мл в/в), ацеклидин (1—2 мл 0,2% раствора п/к), галантамин (1 мл 0,1% раствора п/к), пиридо-стигмина бромид (5 мг в/в, в/м, п/к), убредит (0,5—1 мл в/м), про-зерин (1 мл 0,05% раствор п/к). Действие антихолинэстеразных препаратов, в том числе прозерина, выражено оптимально через 36—48 ч после оперативного вмешательства.

Учитывая сложные патофизиологические изменения во мно­гих органах и тканях, возникает необходимость в привлечении ши­рокого диапазона лекарственных средств. Активизации клеточного метаболизма способствуют трентал, витамины и коферменты, ак-товегин, солкосерил. Трентал (пентоксифиллин) обладает широ­ким диапазоном действия, в том числе улучшает микроциркуля­цию, блокирует продукцию цитокинов, положительно влияет на трофику тканей. Трентал вводится внутривенно струйно (медлен­но!) или капельно по 100 мг 2—3 раза в сутки. Витамины Bi, Bg, С, фолиевая и глутаминовая кислота, кокарбоксилаза, АТФ могут применяться внутривенно или внутримышечно. Солкосерил ве­сьма активно влияет на обмен веществ в тканях, его в количестве 5—10 мл можно добавлять в растворы электролитов и глюкозы или вводить отдельно внутривенно. Сходным действием обладает актовегин, который применяют внутривенно по 5—10 мл или 250 мл 10% и 20% раствора для инфузии.

Принимая во внимание повреждающее действие, которое ока­зывают на ткани протеолитические ферменты, в комплекс лечеб­ных средств включают ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал). Возможность назначения и дозировка препарата определяются исследованием коагулограммы. Возможно, что состояние гемо­стаза потребует применения гепарина или его низкомолекуляр­ной формы — фраксипарина.

Кроме препаратов, оказывающих системное действие, боль­ные нуждаются в средствах, поддерживающих работу сердца, функцию печени, защищающих мозг. В состав интенсивной тера­пии обязательно включение кардиальных средств (коргликон, строфантин, изоланид в обычных дозах). Для поддержки функ­ции печени, в том числе детоксикационной, внутривенно вводят эссенциале по 10 мл 2 раза в сутки, сирепар по 2—3 мл 1 раз в сут­ки или аминостерил Гепа — инфузионный раствор со специально

сбалансированным содержанием аминокислот. Для предупрежде­ния и снижения явлений энцефалопатии используют краниоце-ребральную гипотермию и ноотропные препараты, оказывающие положительное влияние на обменные процессы и кровообраще­ние в мозге. Например, можно внутривенно вводить пирацетам по 10 мл 1—2 раза в сутки.

Включают в курс лечения седативные, обезболивающие, де­сенсибилизирующие средства.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комп­лекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы кван­товой терапии — лазерное и ультрафиолетовое облучение крови. Эффект действия фотомодификации крови возрастает, если со­став лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксиге-нацией (ГБО). Все виды гнойно-септической инфекции сопро­вождаются кислородным голоданием организма, которое весьма успешно корригируется применением гипербарической оксиге-нации. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактериоста-тическим и антисептическим свойствами. ГБО увеличивает тка­невое Р02 в очаге поражения, что способствует усилению дейст­вия антибиотиков. Наиболее демонстративна в этом плане роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным ре­жимом ГБО-терапии является давление 1,5—3 атм, продолжитель­ность сеанса 45—60 мин, курс лечения — 6—7 сеансов ежедневно или через день. Фотомодификацию крови можно сочетать с эф­ферентными методами элиминационной терапии, к которым от­носятся плазмаферез, гемофильтрация, энтеросорбция. Подроб­но вопросы применения эфферентных методов лечения в аку­шерстве изложены в монографии В. И. Кулакова, В. Н. Серова, А. М. Абубакировой и Т. А. Федоровой «Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии» (1998).

Таким образом, только своевременно начатая комплексная те­рапия перитонита, направленная на различные механизмы его развития, может привести к благоприятному исходу.

Профилактика. Профилактика перитонита является важной задачей акушера-гинеколога. Она должна начинаться еще до на­ступления беременности с лечения эндогенных очагов инфекции и продолжаться во время беременности: лечение вагинитов, сана­ция полости рта, ЛОР-органов.

Во время родов правильно регулировать родовую деятель­ность, не допускать продолжительности безводного промежутка более 12 ч, предупреждать большую кровопотерю, снижать аку­шерский травматизм. Следует сводить к минимуму число влага­лищных исследований, перед исследованием обязательна обра­ботка влагалища рожениц 3—4% водным раствором хлоргексиди-на биглюконата или пливасептом.

Оперативное вмешательство должно выполняться технически правильно. При затруднении выведения предлежащей части не производить дополнительного вертикального разреза в средней части верхнего края матки. Само извлечение ребенка производить бережно, чтобы избежать разрывов, идущих вниз по направлению шейки, так как именно в подобных ситуациях наблюдается наи­больший процент инфицирования и несостоятельности швов. Фестончатые края раны на матке необходимо иссечь с помощью скальпеля для того, чтобы края разреза хорошо соприкасались. Гемостаз должен быть тщательным.

Корпоральное кесарево сечение может проводиться только по строгим показаниям! Показания к эстраперитонеальному кесаре­ву сечению также должны быть обоснованы.

В настоящее время дискутируются вопросы техники наложе­ния швов на рану матки (однорядный или двурядный, непрерыв­ный или отдельные швы) и необходимости перитонизации. Мы считаем, что двурядный шов на мышцу матки должен накладыва­ться при расширенных венах и повышенной кровоточивости. В этих случаях рациональнее прибегать и к наложению отдельных швов. В большинстве случаев лучше использовать непрерывный однорядный шов, который не нарушает кровоснабжения мышеч­ной ткани и способствует лучшему заживлению раны. Вопрос о перитонизации раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки решается индивидуально. При повышенной кровоточи­вости, требовавшей наложения дополнительных швов и при ма­лейшем сомнении в возможности инфицирования, перитониза-ция раны обязательна.

В клинике акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова используется однорядный непрерывный шов с од­

номоментной перитонизацией той же нитью. В качестве шовного материала применяются синтетические, биологически неактив­ные рассасывающиеся нити: викрил, дексон, полисорб.

Специфическим методом профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения является превентивное вве­дение антибиотиков. Выбор антибиотика определяется широтой спектра действия и, по возможности, отсутствием побочных эффектов. Роженицы, имеющие риск развития инфекционных осложнений, во время операции сразу после пересечения пупови­ны получают внутривенное введение антибиотика. В последую­щем в течение первых суток послеоперационного периода добав­ляют 1—2 инъекции препарата.

Б. Н. Новиков (1999) предлагает использовать аугментин (амок-сициллин с клавулоновой кислотой) по следующей схеме: во время операции 1,2 г аугментина, затем еще дважды по 0,6 г с 12-часовым интервалом. Клиническая эффективность этой схемы — 93%. Э. К. Айламазян и соавт. (1999) рекомендуют применять цефало-спорин IV поколения цефепим по схеме: 1 г внутривенно во вре­мя операции и 1 г внутримышечно через 8 ч. Клиническая эффек­тивность данной схемы — 98%. Имеет право на существование широко апробированная схема: 2 г клафорана и 100 мл метрони-дазола однократно после пережатия пуповины.

Для повышения эффективности превентивных мер у женщин с неподготовленными родовыми путями целесообразно в матке оставлять дренажную трубку для предупреждения задержки сгуст­ков крови и возможного лаважа.

У женщин, склонных к тромбофидии, параллельно с профи­лактикой инфекционных осложнений, необходимы меры преду­преждения ТЭЛА. За 2—4 ч до операции и в течение 7 дней после­операционного периода в подкожную клетчатку живота вводят 0,3 мл (2850 ME) фраксипарина.

Если операция кесарева сечения производится по жизнен­ным показаниям (угрожающий разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т. д.) на фоне хо-рионамнионита, то она должна заканчиваться экстирпацией мат­ки с маточными трубами.

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

По литературным данным, опухоли яичника при беременно­сти встречаются нередко — у 0,15—1,3% беременных. Гистологи­ческая структура их разнообразна: могут быть выявлены почти все виды опухолей, но преобладают зрелые тератомы (40—50%) и эпителиальные опухоли (до 50%), нередки и ретенционные кисты (по некоторым авторам, их частота достигает 30%). Способность озлокачествляться присуща опухолям яичника и при беременно­сти. S. N. Joshi, D. G. Limb (1985) среди 15 беременных с опухоля­ми у одной выявили малигнизированную муцинозную кисту. У 7 женщин имелась дермоидная киста, 4 были оперированы по поводу перекрута ножки.

Мы наблюдали рак яичника у 5 беременных, причем у 2 из них он оказался метастатическим, в одном случае с перекрутом нож­ки. Как известно, ножку яичника составляют собственная и под­вешивающая связки, мезоовар, делающие яичник подвижным. При значительном удельном весе опухоли связки удлиняются, длина ножки может достигать 15 и более сантиметров. Чрезмер­ная подвижность яичника может привести к перекруту ножки, в который вовлекается и маточная труба, образуя «хирургическую ножку».

Перекрут ножки опухоли яичника при беременности чаще всего связывают с какими-либо резкими движениями женщины, физическим напряжением, усиленной перистальтикой кишечни­ка, смещением опухоли соседними органами, но он нередко на­ступает и в покое, во сне. Перекрут чаще всего наступает у много-рожавших женщин с дряблой брюшной стенкой, особенно после 14 недель беременности, когда матка оттесняет опухоль в свобод­ную брюшную полость, где условия для перекрута более благо­приятны. Способствует перекруту и уменьшение матки после ро­дов. Как ни удивительно, перекрут ножки может наступить и при значительных размерах опухоли. Частота данного осложнения вне и во время беременности примерно одинакова (14—15%).