Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Дифференциальный диагноз различных видов ком
|
|
| Признак | Ацетонемическая кома | Печеночная кома | Уремическая кома | Церебральная кома | Синдром Рея | Надпочечниковая кома |
| Анамнез | Нервно-артритический диатез, приступы ацетонемической рвоты | Хронический вирусный гепатит, цирроз печении, острые отравления | Острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, острые отравления | ЧМТ, менингит, энцефалит, нейротоксикоз | ОРВИ, ветряная оспа, острые отравления | Тяжелые инфекционные заболевания, синдром Уотерхаузена-Фридрексена |
| Жалобы | Общая слабость, многократная рвота, головная боль, боли в животе | Общая слабость, сонливость, бессонница, ночью желтуха, рвота зеленью, темная моча, обесцвеченный стул | Головная боль, раздражительность, сонливость, рвота кофейной гущей, жажда, кожный зуд | Головная боль, головокружение, рвота, повышенная температура | Тошнота, повторная рвота | Слабость, головная боль, головокружение, повторная рвота, боли в животе, обильный жидкий стул |
| Развитие | Постепенное, острое | Постепенное, волнообразное, острое, молниеносное | Постепенное | Острое, бурное | Острое | Острое, бурное |
| Сознание | Заторможенность > потеря сознания | Заторможенность > потеря сознания | Сонливость > возбуждение > заторможенность > кома | Сонливость > заторможенность > кома | Сонливость > возбуждение > кома | Вялость, адинамия > потеря сознания |
| Рефлексы | Понижены | Повышены | Повышены | Снижены | Повышены | Понижены |
| Неврологическая симптоматика | Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо | Патологические рефлексы Бабинского. Гордона, нистагм, менингиальные знаки | Патологические рефлексы, галлюцинации, очаговая симптоматика, менингильные знаки | Патологические рефлексы, очаговая симптоматика, менингиальные знаки, параличи | Патологические рефлексы, церебрационная ригидность | Патологических рефлексов нет |
| Судороги | Локальные или генерализованные | Редко, локальные или генерализованные | Локальные или генерализованные | Генерализованные, иногда статус | Генерализованные | Генерализованные |
| Мышечный тонус | Понижен | Понижен | Понижен | Может быть повышен | Может быть повышен | Понижен |
| Температура | Нормальная | Повышена | Понижена | Повышена, иногда нормальная | Нормальная | Может быть повышена |
| Запах | Ацетона | Печеночный | Мочи | Нет | Нет | Нет |
| Кожа | Бледная, сухая | Сухая, желтушная, геморрагические высыпания, венозные коллатерали | Сухая, бледно-серая, отеки, симптом «припудренности» | Гиперемия лица, цианоз | Бледная | Сухая с сероватым оттенком, мраморность, застойные синюшно-багровые пятна |
| Дыхание | Куссмауля | Куссмауля, реже Чейн-Стокса | Чейн-Стокса | Стридозное, клокочущее, Чейн-Стокса | Куссмауля | Поверхностное, Чейн-Стокса |
| Пульс | Частый | Частый | Редкий > частый | Редкий > частый | Частый | Частый > редкий |
| АД | Снижено | Снижено | Повышено | Снижено или повышено | Снижено | Снижено |
| Печень | Может быть увеличена | Увеличена, болезненна, уменьшается в размерах | Не увеличена | Чаще не увеличена | Умеренно увеличена, мягкая | Чаще не увеличена |
| Желудочно-кишечные расстройства | Неукротимая рвота, запоры | Рвота зеленью, стул обесцвечен | Рвота «кофейной гущей», частый жидкий стул | Не постоянны | Повторная рвота | Многократная рвота, обильный жидкий стул |
| Диурез | Олигурия > анурия | Моча темного цвета, олигурия > анурия | Олигурия > анурия | Олигурия > анурия | Олигурия > анурия | Олигурия > анурия |
| Кровь | Гликемия > 55,5 ммоль/л, кетонемия 5,217 ммоль/л, метаболический ацидоз | Повышены уровень аммиака, активность аминотрансфераз, билирубин, гипогликемия, метаболический ацидоз (или алкалоз) | Повышен уровень остаточного азота, мочевины, гипонатриеми, гиперкалиемия, метаболический ацидоз | Метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия | Гипокалиемия, гипераммониемия, повышена активность трансаминаз, метаболический алкалоз или ацидоз | Гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз |
| Моча | Глюкозурия. кетонурия, высокая плотность мочи | Желчные пигменты, уробилин | Плотность мочи понижена, может быть альбуминурия | Желчные пигмент |
III. При второй и третьей стадиях
1. Ребенка не кормить, не поить.
2. Ввести инсулин короткого действия в/в капельно 0,1 ЕД/кг/час на 0,9% растворе хлорида натрия в дозе 10 мл/кг. При длительности СД более
1 года инсулин вводить в дозе 0,2 ЕД /кг/час. У детей раннего возраста или если ребенок ранее получил дозу инсулина, необходимо уменьшить
дозировку препарата до 0,06-0,08 ЕД/кг/час.
При проведении инсулинотерапии необходимо соблюдать следующие принципы:
- скорость инфузии инсулина подобрать таким образом, чтобы снижение уровня глюкозы крови было не более чем на 5 ммоль/л/час;
- в течение первых 2 часов инфузии уровень первоначальной гликемии должен снизиться на 20%;
- сохранять уровень гликемии в пределах 8,3-11 ммоль/л;
- при снижении сахара крови до 10 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина в дозе 0,1-0,25 ЕД/кг каждые 4 часа с последующим переводом на 5-разовое введение.
3. Инфузионную терапию в первые 24-48 часов при второй стадии ДКА проводить в объеме 75 мл/кг/сут., при третьей стадии —100 мл/кг/сут.:
- в первые 6 часов ввести 50% суточного объема, в последующие 6 часов - 25%, в оставшиеся 12 часов — 25% жидкости;
- начать инфузионную терапию с в/в введения 0,9% раствора хлорида нвтрия со скоростью 10-15 мл/кг/час (в первый час объем не дол
жен превышать 500 мл);
- после уменьшения гликемии ниже 14 ммоль/л вводить 5% раствор глюкозы или 0,45% раствор хлорида натрия и 2,5% раствор глюко
зы поочередно в соотношении 1:1;
- при снижении гликемии до 10 ммоль/л используют 0,45% раствор натрия хлорида и 10% раствор глюкозы.
4. С целью коррекции дефицита калия через 2 часа от начала интенсивной терапии при отсутствии шока и анурии в/в капельно вводить 7,5% раствор
хлорида калия с инфузатом. Скорость введения определяется уровнем калия в сыворотке крови.
| Содержание калия в сыворотке крови, моль/л | Скорость введения, моль/кг/час |
| 4 – 5 | 0,3 |
| 3 – 4 | 0,4 |
| 3 и менее | 0,5 и более |
| 5 – 6 | 0,1 – 0,2 |
| 6 и более | Введение прекращают |
5. Частичную коррекцию метаболического ацидоза проводить при снижении рН крови ниже 7,0 4% раствором натрия гидрокарбоната, рассчитанного по формуле: V (мл) раствора гидрокарбоната натрия = 2/3 массы (кг) х BE, в среднем 2-5 мл/кг в/в капельно, очень медленно.
6. При снижении гликемии до 13 ммоль/л и ниже для профилактики отека мозга вводят 25% раствор сульфата магния в дозе 0,2 мл/кг.
7. Для улучшения микроциркуляции в/в капельно вводить гепарин в дозе 10Q-200 ЕД/кг/сут. 4-5 раз, не смешивая с инсулином.
8. С целью профилактики бактериальных осложнений назначить антибиотикотерапию.
9. Назначить витаминотерапию: витамины группы В, С, Е; эссенциале, рибоксин в возрастных дозировках.
10. Проводить оксигенотерапию.
Глава 14
Date: 2015-07-02; view: 698; Нарушение авторских прав