Задача № 39. Больная 42 лет, жалуется на одышку при подъеме на 2 этаж, кашель при физической нагрузке, сердцебиения

Больная 42 лет, жалуется на одышку при подъеме на 2 этаж, кашель при физической нагрузке, сердцебиения, перебои в работе сердца. В 18 лет перенесла острую ревматическую лихорадку, не наблюдалась. В течение последних двух лет отмечает вышеперечисленные симптомы.

При обследовании: акроцианоз, дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные незвучные мелкопузырчатые хрипы. При пальпации сердечный толчок. Границы сердца смещены вверх до II межреберья и вправо на 2,5 см от правого края грудины, тоны сердца аритмичные за счет мерцания предсердий ЧСС 108 в минуту, на верхушке усиленный, хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии, пульс неритмичный, частотой 84 в минуту. АД 100 и 70 мм рт. ст.

ЭКГ: ритм мерцание предсердий, анализ крови и мочи без изменений.

1. Для какого порока характерна данная клиническая картина.
2. Как называется трехчленный ритм на верхушке сердца
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Поставьте диагноз согласно современной классификации.
5. Какие исследования помогут в диагностике данного порока.
6. Определите тактику ведения больной.

Ответ:

1) митральный стеноз – хлопающий 1 тон, диастолический шум, щелчок открытия.

2) ритм “перепела”- хлопающий 1 тон в сочетании с ТОМК образуют своеобразный трехчленный ритм.

3) диф.

4) Хр. Ревматическая болезнь сердца, митральный порок с преобладанием стеноза по Бакулеву 4 ст. фибрилляция предсердий постоянная форма, н2б, 3 ф.к.

(классификация по Бакулеву: 1 стадия – полная компенсация за счет гиперфункции и гипертрофии. 2 стадия - признаки нарушения в малом кругу кровообращения. 3 стадия – выраженные нарушения в малом кругу кровообращения, начальные в большом. 4 стадия – выраженные признаки застоя в большом круге, значительное увеличение сердца, постоянная форма мерцательной аритмии. 5 стадия – необратимые изменения в органах).

5) ЭхоКГ. ФКГ. Доплер. Рентгенологический. Б/к определение С реактивный белок, нейтрофилез со сдвигом влево. СОЭ повышенное.

6)* Консервативное: лечение основного заболевания:

-Преднизолон 25-30 мг. В сутки, с последующим снижением дозы до полной отмены на протяжении 1.5-2 месяца.

-НПВП; индометацин, диклофенак суточная доза 100 мг. Вольтарен, нимесулид.

*Профилактика инфекционного эндокардита:

Широкого спектра пенициллины (12-18 млн. Ед./сут), цефалоспорины (цефазолин 6-8 г/сут), фторхинолоны(ципрафлоксацин) и др.

Лечение СН:

-Ингибиторы АПФ (Каптоприл 25-50 мг. 3 раза в день, Эналаприл 10мг. 2 раза в день).

- антагонисты Са (нифедипин, дилтиазем)

-Сердечные гликозиды(дигоксин)

- диуретики (верошпирон, спиронолактон).

Задача № 40

Больной 36 лет, жалуется на головокружения, сердцебиения, боли за грудиной сжимающего характера при физической нагрузке. В анамнезе частые ангины, в 20 лет отмечался суставной синдром, за медицинской помощью не обращался, около 2 лет стали беспокоить головокружения, боли за грудиной.

Объективно: бледность кожных покровов, «пляска каротид», симптом Мюссе, пульсация зрачков, верхушечный толчок усилен, разлитой в 6 межреберье по передней подмышечной линии, границы сердца расширены влево до передней подмышечной линии, ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте, на аорте диастолический шум, пульс высокий, cкорый, большой, АД 170 и 60 мм рт. ст.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

ФКГ: диастолический высокочастотный убывающий шум на аорте, занимающий всю диастолу, снижение амплитуды II тона на аорте, анализ крови и мочи без изменений.

1. Для какого порока характерна клиническая картина.
2. Проведите дифференциальный диагноз. Обоснуйте основной диагноз.
3. Поставьте диагноз согласно современной классификации.
4. Какие исследования помогут в диагностике данного порока.
5. Определите тактику ведения больного.

Ответ:

1) Недостаточность аортального клапана- за счет ослаблении мышечного компонента (из-за возврата крови в период диастолы в полость левого желудочка, последний не может полностью расслабиться, что приводит к уменьшению силы сокращения в период систолы).

2) Диф. Диагноз: септический эндокардит.

Анамнез, ангина и суставной синдром, жалобы, другие очаговые поражения, требуется ЭхоКГ для диф.

3) Хр. Ревматическая болезнь сердца, аортальный порок с преобладанием недостаточности, н2а 3 ф. к.

4) ЭхоКГ, ФКГ, б/к нейтрофилез со сдвигом влево, СОЭ повышенное. Посев крови на стерильность. (симптом Мюссе- синхронное с пульсом сонных артерий покачивание головы)

5) * Консервативное: Лечение ХРБ.

бензилпенициллин 6000000 Ед.

Амоксицилин 2.0 в сутки в/м.

Азитромицин 0.5 г. 1-й день, затем 0.25г. На 1 прием

Кларитромицин 0.5 г. В 2 приема.

Цефаликсин 2 г. В сутки в/м.

Патогенетическое:

Преднизолон 25-30 мг. В сутки, с последующим снижением дозы до полной отмены на протяжении 1.5-2 месяца.

НПВП; индометацин, диклофенак суточная доза 100 мг. Вольтарен, нимесулид.

Аминохинолиновые препараты: плаквенил, хингамин.

Лечение СН:

-Ингибиторы АПФ (Каптоприл 25-50 мг. 3 раза в день, Эналаприл 10мг. 2 раза в день).

- антагонисты Са (нифедипин, дилтиазем)

-Сердечные гликозиды(дигоксин)

- диуретики (верошпирон, спиронолактон).

*Хирургическое: протезирование аортального клапана