Задача № 49. Больной В, 54 лет, потупил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,6 Сº, ознобы

Больной В, 54 лет, потупил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,6 Сº, ознобы, общую слабость, головные боли, боли в мышцах, суставах, в поясничной области слева.

В прошлом ангин, заболевания суставов и сердечно-сосудистой системы не было.

За полгода до госпитализации проведена экстракция зуба по поводу абсцедирующего периодонтита. Через 2-3 недели стал замечать познабливания, потливость, ухудшился аппетит, периодически повышалась температура до 37,1 – 37,5. К врачу не обращался, продолжал работать. Состояние постепенно ухудшалось, нарастала общая слабость, в течение недели была лихорадка с повышением температуры до 38 Сº. Лечился амбулаторно с диагнозом «ОРВИ». Улучшение состояния было непродолжительным, затем снова появились ознобы, общая слабость, «температурные свечи» до 39 Сº, амбулаторное лечение эффекта не дало, сохранялась температура до 38-39Сº, присоединились головные боли, боли в суставах и мышцах, значительно похудел. Накануне госпитализации возникла острая непродолжительная боль в поясничной области слева, однократно была моча с примесью крови.

При поступлении состояние тяжелое, температура тела 38,6 Сº. Питание понижено. Кожные покровы бледные, влажные, необильная петехиальная сыпь, положительные симптомы жгута, щипка, Лукина-Либмаина. Наблюдалась «пляска каротид», симптомы Мюссе, Квинке, пульсация в яремной ямке. Пульс - 96/мин, высокий, АД – 145/40 мм.рт.ст. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в 5-6 межреберье. Границы относительной тупости смещены влево на 1,5 см. кнаружи от левой сердечно-ключичной линии, при аускультации тахикардия, тоны приглушены, диастолический шум во 2-м межреберье справа и в точке Боткина-Эрба. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Пальпируется селезенка, перкуторно ее размеры 7 х 10 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный слева..

Дополнительные исследования: ЭхоКГ – расширена полость левого желудочка, обильные вегетации на аортальном клапане, регургитация II степени.

Посев крови на стерильность – получен рост зеленящего стрептококка.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Как правильно провести забор крови для посева на стерильность.
3. Назначьте необходимое обследование.
4. Как объяснить гематурию у больного?
5. Назначьте лечение.
6. Решите вопрос о целесообразности оперативного вмешательства и в какие сроки.

Ответ:

Д-з: Инфекционный бактериальный эндокардит с локализацией на аортальном клапане. Аортальная недостаточность 2 степени. Н2А.

Ослож-я: Нефрит.

Забор крови производится из локтевой вены с помощью одноразового шприца или иглы от вакуумной системы в гемокультуральный флакон (склянка с розовой крышкой) с питательной средой. Объем исследуемой крови составляет 1-3 мл. Обычно посев производят одновременно в два флакона: с аэробными и анаэробными условиями. При ИЭ бактериемия имеется почти во всех случаях.

Д-ка: Критерии DUKE:

Основные критерии:1) Положительная гемокультура.

2)ЭхоКГ-признаки: расширена полость ЛЖ, обильные вегетации на аортальном клапане

3) Появление новых признаков регургитации крови через клапаны: регургитация II степени.

Дополнительные критерии:

1)Анамнез(экстракция зуба)

2)Лихорадка >38 гр.

3)Сосудистые проявления: пехиальная сыпь

Д-ка: Кровь на гемокультуру.

Гематурия за счет нефрита, либо тромбоэмболии почечной артерии.

Леч: а/б с учетом чувствительности – 2 месяца в/в. Затем оперативное леч- протезирование клапана.