Нефропатия (клиника, лечение, ведение беременности)

нефропатия беременных-поздний гестоз, характеризующийся триадой симптомов (триадой Цапгенмайстера): отеки, артериальная гинертензия, прогеитгурия.

Иногда симптомы нефропатии имеют равную степень выраженности. Возможно определение степени тяжести нефропатии по выраженности одной из симптомов триады.

Нефропатия чаще возникает на фоне предшествующих заболеваний (заболевания ночек, гипертоническая болезнь, ожирение, эндокринопатия).

Для оценки степени тяжести гестоза используют шкалу Ниплингера. которая позволяет объективизировать некоторые клинические признаки:

1.Отеки: отсутствуют- 0 баллов, локализованные - 2 балла, генерализованные - 4 балла.

2.Прибавка массы тела: до 12 кг -- 0 баллов: 1215 2 балла: больше 15 кг - 4 балла.

3.Протеинурия: отсутствует 0 баллов, до 1 грамма в сутки - 2 балла, 3 грамма в сутки - 4 балла: более 3 граммов - 6 баллов.

4. Артериальное давление:

ниже 135/ 80 -0 баллов_, 135/85 – 140/ 90 -2 балла, 140/90 - 160 100 - 4 балла, выше 160/100 - 8 баллов.

5. Диурез: более 1000 мл в сутки - 0 баллов, 400 - 1000 мл в сутки - 4 балла, менее 400 мл в сутки - 6 баллов, анурия в течение 6 часов - 8 баллов.

6.Субъективные симптомы: отсутствует - 0 баллов: имеются - 4 балла.

Общая сумма баллов дает представление о степени тяжести гестоза

2 - 10 баллов - легкая степень;

10 - 20 баллов - средняя степень:

более 20 баллов - тяжелая нефропатия.

план обследования при нефропатии:

1.Опрос (выявление жалоб, наличия сопутствующих заболеваний). 2.Объективное обследование:

динамическое наблюдение за прибавлением массы тела;

определение наличия отеков:

измерение артериального давления на обеих руках. 3.Дополнительные исследования:

ОАК - показатели гематокрита более 0.42 - тяжелая степень гестоза: Исследование мочи:

общий анализ - протеинурия, цилиндрурия:

исследование суточной порции мочи - определение суточной потери белка;

проба Зимницкого - позволяет выявить снижение диуреза, изменения относительной плотности мочи в течение суток, распределение диуреза в течение суток;

3) биохимический анализ крови:

повышение мочевины и креатинина в плазме крови свидетельствует о нарушении азотовыделительной функции почек: гипопрогеинемия. снижение величины коллоидно-онкотического давления плазмы свидетельствует о поражении печени;

4) исследование глазного дна - признаки гипертонической ретинопатии;

5) исследование гемодинамики снижение ОЦК. снижение ЦВД и ПВД (периферического), уменьшение величины сердечного выброса, повышение ОПСС. метаболические нарушения в миокарде.

Лечение.

1.При выявлении хотя бы одного из признаков нефропатии беременная подлежит госпитализации в ОПБ.

Больных с нефропатией средней тяжести и тяжелой степени целесообразно помещать в отделение патологии высококвалифицированных акушерских стационаров при многопрофильных больницах с наличие анестезиолого-реанимационной помощи и условий для выхаживания новорожденных.

2.При подозрении на сочетанный гестоз (возникающий на фоне других заболеваний - нейро-обменно-эндокринного синдрома, заболеваний почек, ГБ) обследование проводят при консультативной помощи соответствующих специалистов.

3.Создание лечебно-охранительного режима:

белково-растительная диета с ограничением соли и жидкости:

полноценные сон и отдых:

немедикаментозные методы - ИРТ. элекфосон:

медикаментозные методы - седативные (настойка пустырника, валериана), малые транквилизаторы (фиоксазин. нозепам и др.). Эти препараты оказывают успокаивающее действие, подавляют чувство тревоги, внутренней напряженности, снижают повышенную возбудимость;

с целью усиления седативного эффекта транквилизаторов последние назначают совместно с антигисгаминными (димедрол, дипразин).

4.Устранение спазма сосудов:

спазмолитики - папаверин, но-шпа, дибазол, апрофен;

эуфиллин обладает спазмолитическим и гипотензивным свойством, улучшает почечный кровогок к клубомковую фнлыранию:

магния сульфат окачивает пшогопчнвное. еедагнниоо. диуретическое действие, обладает ирогивосудорожным дсйсшисм. 5 Ликвидация гиповолемнн;

инфузионная терапия, включая онко-, осмоактивные препараты (плазма. иолнамнн). дезагреганты (реополигдюкнн, гемодез. альбумин),

глюкозо-новокаиновая смесь.

Нормализация сосудистой проницаемости:

перорально рутин, аскорутин, аскорбиновая кислота:

7.Нормализация реологических и коагулянгных свойств крови:

перорально дезагреганты (курантил);

инфучионная терапия, включающая ангикоагулянгы и дезагретангы –гепарин, гепарин-реополиглюкиновая смесь).

8. Нормализация метаболизма:

Поливитамины,

панангин пероралъно или внутривенно-.

коррекция нарушенного КЩС (внутривенно натрия гидрокарбонат, тосамин. лактосол). 9.Лнгиоксидангная терапия:

токоферола ацетат:

глутаминовая кислота.

10.Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода, улучшение маточно-плацентарного кровообращения:

глюкозо-новокаиновая смесь:

5% раствор глюкозы:

реополиглюкин с гепарином и другое.

11.Сроки лечения:

нефропатия легкой степени, как правило, поддается терапии в условиях стационара. Следует следить за цифрами АД. массой тела, диурезом:

нефропатия средней степени - для достижения компенсации можно лечить 7 дней. При увеличении сроков лечения значительно повышается риск развития осложнений:

нефропатия тяжелой степени -если в течение 24 часов лечения не наступает компенсации, возможно развитие осложнений.

12.При отсутствии эффекта от проводимой терапии при нефропатии средней и тяжелой степени, развитии осложнений необходимо прерывание беременности.

Преэклампсия (клиника, лечение, тактика ведения беременности).

Диагноз преэклампсии ставят при АД более 14090 после 20 недель беременности на фоне отеков и или протеинурии. при наличии субъективных симптомов (головная боль, боль в эпигастралъной области, мелькание мушек перед глазами, сонливость и гак далее), характеризующих гипертензионную энцефалопатию.

Каждая женщина с явной преэклампсией имеет типичные признаки повреждения почек (нефросклероз. ГНФ. ПН). эти повреждения вторичны. Протеинурии могут предшествовать такие изменения как увеличение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови. При установлении диагноза преэклампсии следует учитывать факторы риска: первая беременность:

наличие хронического заболевания почек, проявляющегося протеинурией и отеками: артериальная гипертензия: возраст до 25 лет и после 35 лет. 15 зависимости от изменений центральной гемодинамики выделяют несколько типов течения преэклампсии:

1 тип - характеризуется низким давлением в системе лет очной артерии, низким сердечным выбросом и высоким периферическим сопротивлением. Наиболее рациональным методом терапии при этом является гиперволемическая гемодилюция:

2 тип - характеризуется высоким давлением в системе легочной артерии. высоким сердечным выбросом и высоким общим сосудистым сопротивлением. При этом типе необходимо применение вазодилататоров:

3 тип - характеризуется нормальным давлением в системе легочной артерии, высоким сердечным выбросом, низким общим периферическим сопротивлением. При этом типе возможно сочетание гиперволемической гемодилюции и бета-адреноблокаторов, уменьшающих сердечный выброс:

4 тип - характеризуется высоким сердечным выбросом, высоким давлением в системе легочной артерии, нормальным или увеличенным объемом плазмы. При этом типе целесообразно для уменьшения преднагрузки (профилактика отека легких) назначение фуросемида и ганглиоблокаторов.

Наиболее типичные для преэклампсии клинико-лабораторные признаки: 1.Гиповолемия - снижение объема плазмы по сравнению с должным приростом в данном фоке т гестации - более 30,

сопряженные с гиповолемией изменения гемодинамики - увеличение ОПС. САД. МОС. ЧСС. ЗДЛА. снижение ЦВД: нарушения микроциркуляции и реологии - увеличение концентрации гемоглобина, гематокрита: снижение количества тромбоцитов, усиление агрегации тромбоцитов и эритроцитов: изменение размеров и свойств Ф'Ж: повышение проницаемости сосудистой стенки: снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, гипоальбуминемия. диспротеинемия: хронический ДВС-синдром.

2.Нарушение функции почек олигурия. протеинурия. нарастание в плазме концентрации мочевой кислоты, креатинина. азота мочевины.

3.Нарушение функции печени возрастание активности трансаминаз, ЩФ. снижение концентрации альбумина.

4.Гиперплацентоз (шоковая плацента) и гипотрофия плода.

Современные принципы комплексной интенсивной терапии преэклампсии относятся прежде всего к коррекции гиповолемии. артериальной гипертензии (снятию периферическою артериолоспазма). регуляции белкового и водно-электролитного баланса, а также к улучшению микроциркуляции, маточно-пдацентарного кровообращения и почечного кровотока. достигается проведением следующих мероприятий:

1.Управляемая гемодилюция и управляемая артериальная гипотония- способствую г снятию аргериолоспазма и тем самым предупреждению осложнений, связанных с артериальной гииертензией. а также увеличению ОЦПлазмы. устраняющею гиповолемию. а. следовательно, и ге осложнения, которые с ней связаны.

Так как у большинства больных с прежлампеией нарушена функция почек, им Дд^тжна проводиться ограниченная гемодилкшия. общий ооьем которой в сутки не должен превышать ХОО-1200мл при тяжелой нефропатии и преэклампсии и не более 2000-2500мл при эклампсии.

Для безопасного и эффективною проведения управляемой темодилюции необходимо строю учитываи, соотношения между следующими показателями: скоростью введения юмодилюганга. скоростью снижения С.\Д и скоростью мочеотделения но время проведении темодилюции.

Для правильного проведения управляемой I емодилюттии и артериальной гипотонии необходимо соблюдение следующих условий:

I) СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ ГЕМОДИЛЮТАПТЛ

1.5 < -- ————————-———..._._-.__........._..•-...-.._. _<4.0:

СКОРОСТЬ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

2) 5.0 < СКОР» ХГТЪ ОНИЖЕШШ САД < 25 мм рт С1.

Одновременно с методом управляемой гемодилюпии проводится управляемая артериальная гипотония. Препаратами. используемыми для управляемой 1иноюнии, могут быть гаиглиоблокагоры или раствор машия сульфата. Раствор М«8О, или другого гииогензивиого вещества можно вводить в растворе гсмодилюганта или самостоятельно путем пункции второй вены, параллельно с управляемой гемодилюцией.

Комбинация гипогензивньгх препаратов:

1) гинотензивная терапия с сульфатом магния при исходном уровне С VI от 111 до 120. средней массе тела до 80 кг и исходно сохраненной функции почек:

2) гипогензивная терапия сульфатом магния в сочетании с ганглиобдокагорами у беременных с геегоюм преимущественно на фойе гипертонической болеши и Х.ПНФ (исходное С АД 130 - 160):

3) комбинированное использование сульфата магния и гоколигических средств (иаргусисген) - гак называемый управ.тяемый токолиз - при сочегании гестоза и угрозы преждевременных родов:

4) сочетание магния сульфата, гипогеюивных и спазмолитиков у беременных с Iеегозом на фоне исходно нарушенной функции почек, с выраженными отеками и протеинурией (это ограничивает применение больших доз сульфата магния и высокую скорость инфузии).

2.Коррекция сниженного объема плазмы - важная задача интенсивной терапии у беременных с высокой артериальной гипертензией. преэклампсией и эклампсией, при выполнении которой улучшается состояние беременных (снижается повышенное артериальное давление. усиливается диурез, улучшается микроциркуляция и реологические свойства крови).

Метод управляемой гиперволемической гемодилюции гиперонкотическими коллоидными растворами (реополиглюкин. альбумин, реоглюман) позволяет устранить гемоконцентрацию. гипоперфузию и при нетяжелом течении гестоза добиться выраженною снижения САД. В зависимости от величин осмолярности плазмы крови необходимо применение следующих режимов гемодилюции:

1) у беременных с исходным нормоосмотическим состоянием (283 ± 2.4 моем кг Н;О) скорость инфузии гемодидютанта колеблется от 100 до 200 мл ч и зависит в основном от величины САД. Объем растворов можно ограничить 400 мл реополиглюкина в сутки. Возможно применение кристаллоидных растворов (Рингера. глюкозо-новокаиновая смесь):

2) у беременных с гипоосмогическим состоянием плазмы крови (273 ± 1.7 моем/кг Н_;О) необходимо применять только комбинацию коллоидных растворов (реополиглюкина. альбумина) для коррекции исходно сниженного коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Скорость инфузии должна составлять 150 мл чае при индивидуально подобранной дозе сульфата магния. Объем гемодилюции из-за исходно нарушенной функции почек следует ограничить 600 мл сутки. Целесообразно назначение малых доз фуросемида (10 мг) в конце инфузии:

3) у беременных с гиперосмолярным исходным состоянием плазмы (293 ± 2.8 моем кг Н;О) объем растворов для гемодилюции следует увеличить до 800 - 1200 мл сутки. Наиболее приемлемой комбинацией является сочетание коллоидного раствора реополиглюкина с кристаллоидными растворами Рингера и глюкозо-новокаиновой смеси в соотношении 1:1 или 2:1. Оптимальная скорость инфузии 200 мл час. На фоне высокой осмолярности и исходно низком коллоидно-онкотическом давлении необходимо прежде всего введение гиперонкогического коллоидного раствора, а затем кристаллоидного. чтобы избежать дополнительного снижения коллоидно-осмотического давления плазмы крови и провести быструю коррекцию исходной гиповолемии. Безопасность и эффективность гемодилюпин обеспечивается ее сочетанием с внутривенным введением сульфата магния:

4) при отсутствии контроля за показателями коллоидно-осмотического состояния плазмы крови у беременных выбирают среднюю

скорость инфузии. которая не должна превышать 150 мл час и объем 400 - 800 мл реополиглюкина.

При установлении диагноза преэклампсии и проведении интенсивной терапии необходимо за несколько часов добиться нормализации состояния больной. При отсутствии эффекта или ухудшении состояния беременность прерывают.

5.Эклампсия (клиника, ведение беременности и родов).

Эклампсия - клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим процессам и состояниям (эпилепсия, нарушение мозгового кровообращения) у беременных, рожениц, родильниц с гестозом.

Факторы риска развития эклампсии:

1) диастолическое.АД выше 120 мм рт ст.

2) диастолическое АД выше 111 мм рт ст более 6 часов:

3) диастолическое АД 90 мм рт ст и выше, сочетающееся с протеинурией 3 г сут и более, олигурией менее 500 мл/суп

4) появление субъективных симптомов (головная боль, мелькание "мушек" перед глазами, боль в эпигастралъной области, быстрое нарастание генерализованного отека, судорожная готовность даже при нормальном уровне.АД):

5) выявление приобретенной недостаточности тромбоцитарной функции (увеличение времени кровотечения до 15 минут и более. снижение числа тромбоцитов до 60 х Ю⁹ л и меньше):

6) нарушение функции печени (изменение ферментного состава, гипоальбуминемия. диспротеинемия. снижение коллоидно-осмотического давления плазмы до 15 мм рт ст и менее, гипербилирубинемия. гиперазотемия):

7) быстрая прибавка массы тела, не соответствующая сроку беременности. При эклампсии различают:

1) единичный судорожный припадок, который, в свою очередь, слагается из следующих последовательно сменяющихся периодов:

предел-дорожный (вводный) период - сопровождается фибриллярными подергиваниями мимической мускулатуры, длится 20 - 30 секунд:

период тонических судорог - тонические судороги распространяются с головы, шеи и верхних конечностей на туловище и ноги. Голова при этом отклоняется кзади, иногда наблюдается опистотонус. дыхание прекращаегея. пульс еле прощупывается, зрачки расширены, кожа и видимые слизистые цианотичньт. язык часто оказывается прикушенным. Длится 20 - 30 секунд. Этот период наиболее опасен для матери и плода:

период клонических судорог - бурные судорожные подергивания мышц, распространяющиеся сверху вниз. Длится около 2 минут:

период разрешения припадка - происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена часго с примесью крови, дыхание становится более регулярным, исчезает цианоз. Женщина приходит в сознание посте более или менее продолжительною коматозного состояния, о припадке она не помнит в связи с развившейся амнезией:

2) серию судорожных припадков (экламптический статус) - припадки следуют друг за другом через короткие интервалы времени:

3) •жламптическую кому - утрата сознания после судорожного припадка:

4) утрату сознания без приступов судорог ("эклампсия без эклампсии'). Принципы комплексной интенсивной терапии эклампсии:

1) лечение больной эклампсией должно проводиться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом (лучше в условиях специализированного отделения интенсивной терапии):

2) для раннего распознавания и своевременного устранения осложнений необходим мониюрный контроль за жизненно важными функциями организма, установление степени нарушений водно-элекэролипюго и белковою обменов. КЩС. тазовою состава крови, а также показа 1елей I емостаза:

3) интенсивная терапия должна рассматриваться как подготовка к родоразрешспню при доношенном беременности, при ашспаталыюй гибели плода, при невозможности иродош ировапня беременности:

4) нормализация тсмоднпамнкн:

устранение I нпово.темип. рсолот ическнх нарушении н нарушений мнкроцпркудяцин методом управляемой I смодилюцни. устранение артериальной т ннсртсшпн методом управляемой т нпотонмн:

5) нормализация дыхания лечебный наркоз, мнорелаксанты. ИВЛ. ашппшоксанш. шжмсрмня. нснровсгетатнмнач блокада: (») лечение и профилактика судорожною синдрома: ИВЛ и миорелаксапты. про гивосу дорожная терапия:

7) коррекция нарушения метаболизма и'одно-утектро.ниною и белкоиою облтепои. КОО. 11 так. лечение жлампетнт складываегсн из еле дующих моментов 1.1 [срвая помощь при разницы су торог и комы:

больную укладывают на ров т то поверхность, н -.бет ая повреждений, п поворачивают голову в строну: удерживая женщину, быстро освобождают дыхательные пути, осторожно открывая рот с использованием шпателя пли ложки, вытягивают вперед язык и. если возможно, аспнрнруюг содержимое полости рта п ВД11.

при сохранении и быстром восстановлении спотпаппою дыхания носче судорожною припадка дают кис.юрод. При длшслыюм апноз- немедленно начинают вспомогательную вентиляцию или переводят больную на ИВЛ:

при остановке сердечной деятельности пара.'тлслмю с ИВЛ проводят закрытый массаж сердца и осуществляют все приемы сердечно-сосудистой реанимации:

.тля прекращения судорот внутривенно одномоментно вводят 0.02 г спбазона и повторяют введение его в количестве 0.01 1 через 10 минуг. Кроме тою. внутривенно вводяI 20 мл 25"" раствора сульфат магния и при необходимости ннпбашш добавляю! 0.25 0.3 I 1 "ораствора 1ексепала. 2.11рот икосу дорожная терапия.

I» сибазон (седуксен, диазспам. рсланиум. валиум) во время судорот внутривенно вводят 0.01 0.02 г препарат. Поддерживающую дозу (0.025 0.04 I) вводят путем.тли тельной внутривенной инфузин:

2) фенобарбитал применяют в дозе 0.2 т внутримышечно либо внуфивенно:

3) сульфат магния вначале назначают нагрузочную дозу 5 т. которые разводя! в 100 200 утл реополш.покина: мл дозу п водят г. течение 15- 20 минуг под копфодем скорости снижения С.VI. Чагем вводят по.тдерживаюшую дозу, которая при массе тела до 75 кт составляет 2 г час. Польше 75 кт 2 3 г час. Введение сульфат магния нродолжаюг до стабилизации САД и сосюяния больной, по не менее 24 часов после родов. Мели лиасголическое.VI равно 1 10 мм рт сг н больше в течение 30 утнну т после начала мат нс'.иалыюй терапии, сульфат магния комбинирую! с другими т ипогснзивными премаратаути пашлиоблокаюры. гндрала;ин. лабегодол. клофслин и.трут иск

4) барбитураты использую! как последнее средство.тля купирования приступов жламисин перст, введением мышечных релаксатор,:

^ ПЛ.\.

11рн единичном судорожном припадке про тивосу дорожная терапия продолжается во время родов или кесарева сечения, а также не менее 24 часов после родов. Кслн у больной не было судорот. не выражена I имеррефлекеия на 2-е сучки посте родоразрешения. ю до:ы протнвосу дорожных препаратов моту! быть меньше, но больная должна находиться под постоянным наблючеиием. В стучае сопровождения "--клаупиическою припадка нарушениями дыхания, выраженной гипсррсфлсксисй протнвоеудорожная терапия должна продолжаться в течение 4Х часов после родов.

3.>'меныпение внутричерепной гипертепзнн как тфичины судорот:

1) ИВЛ (надежное устранение гипоксии и I ипоксе.мии). коюрая проводи 1ся при повторных з-кламнтичсских припадках: повторных операциях: - сочетании "жлампсии с кровопотерен:

2) коррекция коллоидно-осмогичеекот о сосюяния крови:

3) применение 1'КС.

4) разтру зочпая люмбальная пункция.

4.1 ииогензивная терапия (мат тптя сульфат 1тли ею комбинация с другими т ипотензивными препаратами) АД необходимо снижать плавно

5.Управляемая т емодилюния:

в качестве гемодилютантов используют в основном растворы коллоидов (альбумин, протеин, плазма, реонолиглюкитт). ктк как у больных с "жлаушсией наблюдается резкое падение ко.тлоидно-осутогическот о давления плазмы крови: скорость инфузии должна быть в пределах 75 100 утл час:

из-за выраженною поражения почек с развитием синдрома 1-'м-:»уиш;<;чч <ш»:;и'\_ следует отраничить применение декстранов до 500 мл сутки, а т е.модеза - до 400 мл сутки:

посте каждого литра перелитой жидкости целесообразно применение ф>роеемида в дозе 0.01 0.02 г.

6.При •жламшнчеекой коме:

необходим контроль за основными составляющими внуфичерепного давления (давлением и обьемом ликвора. перфузией мозга, метаболизмом и другое):

необходима индивидуальная терапия с применением общих и специфических компонентов (нормализация кровообращения, дыхания, метаболизма):

необходимо уменьшение внутричерепного давления (положение Фо.твера. ГКС. ангигипоксанты. умеренная гинервентиляпия. дегидратация, назначение препаратов ноофопила. ингибиторов серогонина. по специальным показаниям разтрузочная пункция или нейрохирургическое вмешательство).

11ри жлампепи необходимо обеспечение немедленного родоразрешепня либо кесаревым сечением, либо через естественные родовые пут. 1 {оказания к кесареву сечению при з-клампеии: 1.')клауштическая кома.

2Л>тсутствие бысфою лффекта от применения комплексной интенсивной терапии у беременных и рожениц в первом периоде родов (в течение 1 2 часов). Признаками ухудшения состояния матери являются отсутствие снижения.VI при назначении доступных средств, ветчина днасголическою.VI выше 110 мм рт сг. ирогеинурия 3 т сутки и более, ухудшение функции ночек (олигурия. увеличение содержания креатинина. мочевины, урагов в крови, снижение клиренса крсагинина). быстрое развитие тенсрализовапных отеков, отсутствие исчезновения субьективных