Дифференциальная диагностика. Желудочно-кишечные болезни

Желудочно-кишечные болезни. Диагностика рака поджелудочной железы, особенно при локализации его в теле и хвосте железы, крайне трудна. Эти трудности обусловлены топографическими особенностями расположения поджелудочной железы (забрюшинное расположение ее), что осложняет ее обследование методами, обычно применяемыми при исследовании органов брюшной полости, общностью симптоматологии (боль, похудание, диспепсические явления) и отсутствием специфических функциональных и рентгенологических методов исследования. При постановке диагноза рака поджелудочной железы приходится проводить дифференциальную диагностику с различными заболеваниями и прежде всего со злокачественными заболеваниями органов брюшной полости: раком желудка, печени, желчного пузыря и желчных путей, толстой кишки, левой почки и других органов, которые могут дать метастазирование в лимфатические узлы ворот и паренхиму печени. Необходимо также дифференцировать рак поджелудочной железы с хроническим панкреатитом, циррозом печени и болезнью Боткина. На фоне резко выраженной желтухи, развившейся при раке головки поджелудочной железы, приходится прежде всего проводить дифференцирование с обтурационной желтухой, вызванной закупоркой общего желчного протока камнем. В этих случаях большую роль играет тщательный расспрос больного, из чего обычно выясняется, что в прошлом у него бывали приступы болей, характерные для желчнокаменной болезни. Интенсивность желтухи, вызванной закупоркой общего желчного протока (так называемым вентильным камнем), может быть различной в отличие от желтухи, обусловленной раком головки поджелудочной железы. Важное значение для диагностики в этих случаях имеет состояние желчного пузыря. Симптом Курвуазье более характерен для рака головки поджелудочной железы, чем для желчнокаменной болезни, при которой вследствие склерозирования пузыря, обусловленного хроническим воспалением в нем, этот симптом обычно не наблюдается.

В дуоденальном содержимом при раке головки поджелудочной железы количество панкреатических ферментов уменьшено или они полностью отсутствуют, тогда как при желчнокаменной болезни концентрация панкреатических ферментов обычно выше нормы. Решающее значение при дифференциальной диагностике, если нет у больных желтухи, имеет метод холеграфии, дающий возможность при желчнокаменной болезни выявить наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Рак фатерова соска. Принято считать, что для рака фатерова соска характерно наличие интермиттирующей желтухи, в отличие от рака головки поджелудочной железы, при котором она носит постоянный и прогрессирующий характер. Такое колебаниев интенсивности желтухи обусловлено свойством рака фатерова соска быстро распадаться. Рак фатерова соска часто сопровождается вторичным холангитом и протекает под видом этого заболевания с ознобами и высокой температурой. Ввиду большой склонности рака фатерова соска к распаду при нем чаще, чем при раке головки поджелудочной железы, отмечают наличие крови в дуоденальном содержимом и скрытой крови в испражнениях. Рак фатерова соска в отличие от рака головки поджелудочной железы чаще протекает без болей и позже дает метастазирование в другиеорганы. Для дифференцирования этих заболеваний большое значение имеет исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом. При раке головки поджелудочной железы вследствие обтурации панкреатического протока опухолью панкреатические ферменты в дуоденальном содержимом могут отсутствовать или концентрация их бывает значительно пониженной, тогда как при раке фатерова соска отделение панкреатических ферментов не нарушается или изменяется значительно меньше, чем при раке головки железы. Рак желчных протоков встречается редко и трудно отличим от рака головки поджелудочной железы. При дифференцировании этих заболеваний важная роль принадлежит холеграфии, а также другим специальным рентгенологическим методам исследования (ангиография) и сканированию поджелудочной железы. В неясных случаях следует прибегать к хирургическому вмешательству.

Болезнь Боткина. Имеет большое значение эпидемиологический анамнез, оценка данных клинического и лабораторного исследований, а также методы функционального исследования печени и поджелудочной железы. Желтуха при болезни Боткина обычно несколько другой окраски (rubinicterus), чем при раке головки поджелудочной железы, когда она довольно часто приобретает темно-зеленоватый оттенок (melasicterus). Желтуха при болезни Боткина обычно не сопровождается полной задержкой выделения желчи в двенадцатиперстную кишку, и поэтому реакция на стеркобилин и уробилин в моче в противоположность раку головки поджелудочной железы в большинстве случаев при ней бывает положительной. Однако иногда в тяжелых случаях болезни Боткина эта реакция может быть отрицательной. Функциональные пробы печени (тимоловая, пробы на трансаминазы и пр.) при болезни Боткина бывают нарушенными, тогда как прираке головки поджелудочной железы в начале заболевания эти пробы бывают нормальными и только в далеко зашедших случаях становятся патологическими. По мнению некоторых авторов, повышение в крови содержания эфирорастворимого билирубина характерно для рака головки поджелудочной железы. Общее количество холестерина чаще бывает повышенным при раке головки железы и нормальным или пониженным при болезни Боткина.

Имеются также отличия и со стороны данных анализа крови. При раке головки поджелудочной железы отмечается тенденция к снижению гемоглобина и уменьшению количества эритроцитов; при болезни Боткина обычно этого не бывает, а иногда даже наблюдается их повышение.

У большинства больных при раке головки поджелудочной железы отмечаются ускоренная СОЭ и лейкоцитоз, а при болезни Боткина - лейкопения и замедленная СОЭ. В дуоденальном содержимом при болезни Боткина, поскольку отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку бывает не нарушен, могут быть обнаружены панкреатические ферменты, в то время как при раке головки поджелудочной железы концентрация их понижена или они полностью отсутствуют. В крови и моче у больных раком поджелудочной железы может быть повышено количество диастазы, чего чаще не бывает при болезни Боткина, а если и бывает, то в очень незначительной степени. Нарушение углеводного обмена (появление гипергликемии, глюкозурии или диабетоидного типа гликемической кривой после нагрузки глюкозой) чаще наблюдается при раке поджелудочной железы, чем при болезни Боткина.

Индуративный панкреатит. Особую трудность в дифференциальной диагностике иногда приходится испытывать при проведении дифференциального диагноза между раком головки поджелудочной железы и склерозирующей формой хронического панкреатита, когда последний сопровождается механической желтухой. Эти трудности могут возникнуть даже у хирургов во время операции. В подобных случаях предлагается производить скенирование поджелудочной железы, а если нужно, ее биопсию и панкреатографию.

Особенно трудно поставить диагноз рака головки поджелудочной железы при отсутствии у больного желтухи. В этих случаях раковая опухоль разрастается в сторону двенадцатиперстной кишки, прорастает ее стенку, давая при этом, кроме общих явлений, свойственных раковому процессу, местную, локальную симптоматику. Заболевания могут протекать под видом язвенной болезни, стеноза привратника и сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением и резкими болями в верхней половине живота. Для уточнения диагноза в таких случаях большое значение имеют тщательно собранный анамнез, клиническое течение заболевания, данные рентгенологического обследования – компьютерной томографии, цитологическое исследование пунктата, взятого под контролем УЗИ, сканирование поджелудочной железы (ПЭТ), исследование маркера СА 19-9.

Рис. 22. Размеры, распространение опухоли (а) и признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы (б).

К.Виттекинд, 2007г.

Таблица 3