Патогенез заболевания

До настоящего времени отсутствует единое понимание патогенеза ОП. Однако большинство исследователей считают, что все причины, вызывающие гипертензию панкреатических протоков и гиперсекрецию ПЖ, могут привести к повреждению ацинарных клеток, в результате чего происходит выход ферментов в интерстициальную ткань и развивается ОП. Существует несколько версий, объясняющих патогенез ОП. Ферментативная теория трактует возникновение ОП патологической активацией собственных ферментов (трипсин, химотрипсин, эластаза, липаза, фосфолипаза и др.) и повреждением ими ткани ПЖ. В условиях повышенной функции и затрудненного оттока панкреатического сока повреждаются клетки паренхимы ПЖ и из них выделяется цитокиназа. Начинается цепная ферментативная реакция. Под действием цитокиназы трипсиноген превращается в трипсин. Вследствие влияния трипсина из клеток ПЖ освобождаются серотомин и гистамин, которые поступают в кровоток и влияют на процессы гемокоагуляции и фибринолиза. Трипсин активирует также калликреин. Последний, действуя на кининоген, приводит к образованию каллидина, который превращается в брадикинин. Также освобождается липаза, вызывающая жировой некроз. В ПЖ поражается сосудистое русло, замедляется кровоток и повышается проницаемость сосудов. Происходит экстравазация жидкости и форменных элементов крови в ткань ПЖ. В железе образуются множественные кровоизлияния. Отмечается серозный, серозно-геморрагический или геморрагический отёк ПЖ. Такие же изменения возникают в клетчатке, окружающей ПЖ, и брыжейке поперечной ободочной кишки. Согласно этой теории аутолиз ацинарных клеток приводит к образованию очагов некроза и асептического (абактериального) воспаления. Инфекционный процесс лишь осложняет течение ОП. Инфекция проникает в ПЖ гематогенно, лимфогенно, нисходящим и восходящим путями.

Клинические проявления панкреатогенной интоксикации, согласно этой теории, в основном объясняются трипсинемией и липаземией.

Остаётся спорным вопрос о месте первоначального повреждения («первичном аффекте») ПЖ. Что поражается первично: ацинарные клетки (панкреоциты) или строма (протоки, сосуды, интерстиций)? Окончательно выяснив это, можно судить о первичности или вторичности отёка, геморрагии, некроза. Одни исследователи считают, что первично поражается протоковая система с последующим развитием отека стромы. Исследованиями M.C.Anderson и соавторов (1973) было показано, что при высоком внутрипротоковом давлении (более 40 мм вод. ст.) происходит разрыв эпителия в дуктуацинарных соединениях и одновременно возникает диструкция ацинарных клеток. Другие авторы считают, что в начале повреждаются панкреоциты, а затем стромальные ткани. В.С.Савельев и соавторы (1983) сформулировали теорию «каскадно» протекающих патобиохимических и морфофункциональных реакций при ОП. Они отводили ведущую роль в начале развития ОП не трипсину, а липолиптическим ферментам – фосфолипазе А и липазе. Эти ферменты выделяются в активном состоянии. При различных процессах вызывающих высокое внутрипротоковое давление происходит разрыв дуктоацинарных соединений (предположение) и поступление сока ПЖ в интерстиций. Фосфолипаза А и липаза вызывают некроз панкреоцитов и жировой некроз парапанкреатической клетчатки. Вокруг очагов жирового некроза ПЖ образуется демаркационная воспалительная реакция. Она регулируется местными регуляторами воспаления – гистамином, серотомином, катехоламинами, калликреин-кининовой системой, а также плазминовой и тромбиновой системами. Если всё отграничивается, то формируется жировой панкреонекроз. Возможно инволюция мелкоочагового панкреонекроза, что клинически проявляется отёчным панкреатитом. По мнению авторов, второй патохимический «каскад» связан со сдвигом рН до 3,5-4,5, что обусловлено накоплением жирных кислот в поврежденных липазой панкреоцитах. В этих условиях внутриклеточный трипсиноген трнсформируется в трипсин. Трипсин активирует другие протеолитические ферменты, и начинается протеолитический некробиоз панкреатоцитов. Под действием эластазы лизируются венулярные стенки и междольковые соединительно-тканные перемычки. Это приводит к обширным кровоизлияниям и быстрому аутолизу ПЖ. Трипсин активирует калликреин-кининовую, плазминовую и тромбиновую системы, что усугубляет нарушения микроциркуляции. Происходит дальнейшее освобождение фосфолипазы А и липазы, что усиливает липолитические и протеолитические процессы. Клинические наблюдения в определенной степени свидетельствуют о правомочности данной концепции. Активные панкреатические ферменты повреждают нетолько железу, но и окружающие её ткани и брюшину. Они поступают также в кровеносное и лимфатическое русло. Развиваются гуморальные реакции, вследствие активизации калликреин-кининовой системы, гистамина и серотонина. Отмечаются нарастания различного вида тканевого отека ПЖ и парапанкреатической клетчатки. Увеличивается перитонеальная экссудация, а также системные тромбогеморрагические микроциркулятор-ные изменения. Фосфолипиды и трипсин стимулируют выработку простагландиновых субстанций, которые усиливают секрецию ПЖ и нарушают барьерные функции клеточных мембран. Также активируется перекисное окисление липидов, углубляющее деструкцию панкреоцитов и снижающее антиоксидантную защиту. Считается, что тяжесть состояния усугубляет аутосенсибилизация. Об этом свидетельствует нарастание в крови уровня иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, а также уменьшение содержания Т-лимфоцитов.

В последние годы вышло много работ, подтверждающих важную роль активации процессов перекисного окисление липидов. Известно, что целостность структуры панкреоцитов обеспечивается динамическим равновесием между удаляемыми поврежденными белками, а также липидами и поступающими вновь синтезированными молекулами. Когда нарушается это равновесие, то наступает распад и гибель клеток. Для панкреонекроза характерно некомпенсируемое нарастание перекисного окисления липидов, приводящее прежде всего к повреждению мембранных структур. Это обусловлено тем, что последние очень чувствительны к действию активных форм кислорода. Доказано, что при панкреонекрозе угнетается эндогенная антиоксидантная система. При этом нарушен синтез антиоксидантных ферментов каталазы, супероксиддисмутазы, глутатионперок-сидазы. Интоксикация при ОП обусловлена не только ферментами и эндогенными токсическими панкреатическими субстанциями, но также значительным количеством токсических и биологически активных веществ, возникающих в результате аутолиза обширных клетчаточных пространств. По данным H.Weber и соавторов (1995) клиническая выраженность эндотоксикоза определяется степенью снижения антиоксидантной защиты и уровнем повышения недоокисленных продуктов перекисного окисления липидов. К тому же, известно, что антиоксидантная активность ткани ПЖ является самой низкой по сравнению с другими органами. Токсические субстанции, особенно при выраженной деструкции ПЖ, поступая через портальную систему и лимфатический проток, в первую очередь поражают печень, легкие, а затем сердце, ЦНС, почки. Это быстро приводит к полиорганной недостаточности.

Следует отметить, что патогенез ОП сложен и у каждой формы имеет свои особенности. При отёчной форме возможно полное восстановление структуры и функции ПЖ. При геморрагическом панкреонекрозе чаще наблюдается быстрое распространение геморрагического эксудата и расплавление ПЖ с развитием ферментативного перитонита. Дальнейшее течение осложняется инфицированием не только ПЖ, но и забрюшинного пространства. Происхождение панкреотогенного перитонита связано с эксудацией в железе, вовлечением перипанкреатических клетчаточ-но-связочных образований, забрюшинной клетчатки и брюшины. Геморрагический выпот в первый трое суток стерилен, содержит больше количество белка и ферментов. Этот выпот в связи с выраженной протеолитической активностью беспрепятственно распространяется по забрюшинному пространству. При деструктивных формах ОП выделяют три периода:

1) гемодимических нарушений и панкреатогенного шока;

2) функциональной недостаточности панрихима-тозных органов;

3) постнекротических дегенеративных и гнойных осложнений.

Первый период длится от нескольких часов до двух - трёх суток. Он характерезуется генерализованными нарушениями микроциркуляции с возрастанием общепереферического сопративления сосудов, снижением ОЦК и развитием панкреатогенного циркуляторного шока. Последний обусловлен также массивной эксудацией плазмы в парапанкреатические ткани, серозные полости и подением тонуса венозных периферических сосудов с депонированием в них крови. ПЖ начинает продуцировать патобиохимические агенты. В результате этого в кровоток поступают протеазы, липазы, лизосомальные гидролазы, кинины, амины, перекиси, миокардиодепрессивные вещества и др. токсические субстанции. Очень быстро развивается панкреатогенная токсемия. Расстройство микроциркуляции уже через шесть часов возникает во всех органах и тканях. К третим суткам отмечается паралич микроциркуляторного русла с тотальным стазом. Генерализованные нарушения микроциркуляции, тромбогенность системы гемостаза и ухудшение реологии крови является предпосылками к развитию ДВС-синдрома. Вследствие действия вазоактивных и кардиодепрессивных веществ, поступающих в кровь, быстро возникают функциональные и морфологические нарушения сердечной мышцы. Это ещё более ухудшает гемодинамику. Во втором периоде отмечается функциональная недостаточность паренхиматозных органов. В легких появляются ателектазы, пневмонии, часто имеет место левосторонний плевральный выпот. Это объясняется нарушениями сурфактанта, активизацией лецитиназы, воздействиями фосфолипазы А и липазы, а также внутрисосудистой коагуляцией. Очень часто поражается печень. Возникает токсическая и жировая дистрофия печени, очаговые некрозы или инфаркты печёночной ткани. Страдают все печеночные функции и блокируется ретикуоэндотелиальная система. Отмечается токсико-инфекционное поражение почек. Микроциркуляторные растройства, отек и даже набухание головного мозга проявляются различными психическими нарушениями. В третьем периоде, который условно развивается на седьмые – четырнадцатые сутки от начала заболевания, возникают постнекротические дегенеративные и гнойные осложнения. К постнекротическим дегенеративным изменениям относят парапанкреатический инфильтрат. Инфильтрат представляет собой конгломерат, в котором могут находится резко увеличенная ПЖ, брыжейка толстой кишки и корень брыжейки тонкой кишки, левый параколон, желудочно-ободочная связка, сальник, прилегающие клетчаточные пространства, задняя стенка желудка. Обратное развитие инфильтрата возможно через четыре – восемь недель. При присоединении инфекции развивается флегмона или абсцесс, возникают арозивные кровотечения, желудочные или кишечные свищи. Чаще инфильтрат встречается при жировом панкреонекрозе. К дегенеративным осложнениям относят также возникновение истинных и ложных кист, панкреотического оментита.

Гнойные осложнения проявляются абсцессами ПЖ и сальниковой сумки, флегмоной забрюшинной клетчатки и большого сальника, абсцессами брюшной полости, перитонитом и сепсисом. В редких случаях возможно возникновение медиастинита. К висцеральным осложнениям панкреонекроза относятся внутреннее и наружные свищи: панкреотические, желудочные, кишечные и желчные. Панкреатогенная токсемия бывает одной из главных причин глубоких патофизиологических сдвигов в организме. Она обусловлена образующимися в результате панкренекроза, а также некроза и воспаления парапанкреатических тканей, эндогенными цитотоксическими и биологически активными веществами, панкреатическими ферментами и стрессовыми реакциями. Следует учитывать возможность транслокации кишечных бактерий и эндотоксинов в кровь. Это обусловлено прежде всего нарушениями барьерной функции слизистой оболочки кишечника в связи с его ишемией. В этих ситуациях, кишечник становится так называемой «недренируемой гнойной полостью». Исследования, проведенные в последнее десятилетие существенно изменили представление о механизмах системной воспалительной реакции организма, воспаление и ответная реакция на него протекает по одинаковым закономерностям, как при внедрении инфекции, так и при травматических повреждениях, ожогах и других факторов. При панкреонекрозе развивается системный ответ, сопровождающийся нарушением функции жизнено важных органов, сепсисом, полиорганной недостаточностью. Основными причинами смерти при панкреонекрозе являются: гнойные осложнения, полиорганная недостаточность и септический шок.

Я считаю, что у данного больного первоначально произошло повреждение ацинарных клеток, при переходе инфекции с внепеченочных желчных путей.