История болезни. Кафедра факультетской хирургии

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой профессор А.А. Чумаков

Преподаватель: ассистент Г.В. Смирнов

История болезни

Клинический диагноз:

Основной: Острый панкреатит.

Сопутствующий: Желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, гипертоническая болезнь II степень, нарушение кровообращения I Б стадия.

Осложнения: нет.

Начало курации:

Окончание курации:

Ярославль

Паспортные данные:

Номер истории болезни:

Ф.И.О.:

Возраст:

Пол: Мужской

Дата поступления в клинику:.

Место работы: пенсионер

Место жительства:

Диагноз направившего учреждения: острый холецистит

Диагноз при поступлении: острый панкреатит

Основное заболевание, установленное куратором: острый панкреатит

Осложнение основного заболевания: нет

Операция: нет

Осложнения после операции: нет

Группа крови и резус фактор: I(А) Rh –

Время курации:

Фамилия куратора:

Жалобы при поступлении:

· на боли в эпигастрии, тошноту, многократную рвоту пищей, сухость во рту.

Опрос по системам:

Сердечно-сосудистая система: больной жалуется на

· на головную боль по утрам в височно-затылочной области пульсирующего характера без иррадиации купирующаяся приёмом гипотензивных средств (капотен, энап);

· на периодически возникающие колющие боли в области сердца не связанные с физической нагрузкой, без иррадиации, возникающие на высоте подъёма артериального давления и купирующиеся приемом гипотензивных препаратов;

· мелькание «мушек» перед глазами, слабость, головокружение;

· одышку смешанного характера при подъёме в лестницу на 2 этаж.

Жалоб по дыхательной, мочевыделительной, половой, опорно-двигательной, нервной системам больной не предъявляет.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 15 часов 29 декабря 2001, когда появились боли в эпигастрии, тошнота, рвота, которая повторялась многократно в течение всей ночи. Принял одну таблетку церукала –без эффекта. Последний раз рвота была в 5 часов утра 30 декабря, днем боли сохранялись. Вызвал бригаду СМП, которой был доставлен в приемное отделение МСЧ НЯ НПЗ с предварительным диагнозом острый холецистит. В приемном отделении был поставлен диагноз острый панкреатит и больной был направлен на лечение в хирургическое отделение №1 МСЧ НЯ НПЗ.

Anamnesis vitae:

Родился 5 декабря 1929 г. в Тамбовской обл, единственным ребенком в семье. В школу пошел с 8 лет, и окончил 10 классов. В детские годы материально-бытовые условия характеризует как удовлетворительные. После школы учился в Военном училище 3 года. После училища служил в армии, в войсках ПВО, офицером. В 45 лет вышел на пенсию. В последствии, на протяжении 25 лет работал в 7 тресте инженером ГО. В возрасте 70 лет вышел на пенсию.

В 1956 году женился. Имеет двоих детей.

В данный момент проживает вместе с женой, и семьёй дочери отдельной 2х комнатной квартире. Материально-бытовые условия характеризует как хорошие.

Питается дома, регулярно 3-4 раза в день. Любит острые и копченные блюда. Свободное время предпочитает проводить на свежем воздухе.

Перенесенные и сопутствующие заболевания:

Среди перенесенных заболеваний отмечает гипертоническая болезнь II степени высокой степени риска, хронические автозы и стоматит.

В1993год перенёс операцию – удаление латерального мениска правого коленного сустава.

Наличие гепатита, туберкулёза, венерических и психических заболеваний и ВИЧ отрицает.

Аллергический анамнез:

Больной аллергические реакции на препараты не отмечает.

Наследственность:

Со слов больного ближайшие родственники заболеваниями поджелудочной железы не страдали.

Вредные привычки: больной не курит, алкоголем не злоупотребляет, принимает в небольших количествах 1-2 раза в месяц.

Status preasens: