Б) Средства, рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм

Таким препаратом является валидол. Он представляет собой 25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты. Эффективность валидо­ла как антиангинального средства низкая. Препарат назначают для купирования стенокардии при появлении первых приступов, а также при легких ее формах. Несколько капель валидола на кусочке сахара, таблетку или капсулу с препара­том помещают под язык (до полного рассасывания). Раздражая слизистую оболочку полости рта, он рефлекторно улучшает коронарное кровообращение. Если через 2-3 мин боль не проходит, можно считать, что валидол не действует и его надо заменить нитроглицерином.

14.3.1.4. Кардиопротекторные препараты

Перспективным направлением в лечении ишемической болезни сердца явля­ется создание кардиопротекторных препаратов, повышающих устойчивость кардиомиоцитов к ишемии. Одним из препаратов этой группы является триметазидин (предуктал), оказывающий прямое действие на кардиомиоциты в области ишемии и нормализующий их энергетический баланс. Важно, что его кардиотропное действие на клеточном уровне не сопровождается каким-либо влиянием на общую гемодинамику.

Препарат предупреждает возникающее при ишемии снижение содержания в кардиомиоцитах АТФ. Это сохраняет энергетические ресурсы клеток, нормализу­ет функцию ионных каналов и соответственно кинетику ионов. На основании экспериментальных данных высказывается предположение, что одним из механиз­мов кардиопротекторного действия триметазидина является его ингибирующее влияние на длинноцепочечную изоформу фермента 3-кетоацил КоА тиолазу, в ре­зультате чего подавляется окисление жирных кислот. На этом фоне окисление глю­козы активируется, что оказывает благоприятное влияние на функцию миокарда.

За последние годы создана новая лекарственная форма триметазидина (пре­дуктал MB), характеризующаяся более продолжительным действием и обеспе­чивающая стабильную концентрацию вещества в течение суток. Последнее должно благоприятно влиять на его противоишемическую эффективность. Обычный пре­парат назначают 3 раза в сутки, предуктал MB — 2 раза, что значительно удобнее.

Препарат быстро и почти полностью всасывается из пищеварительного трак­та. Примерно половина от введенной дозы метаболизируется в печени. С белка­ми плазмы крови связывается незначительно (~ 1%). Выводятся триметазидин и его метаболиты в основном почками.

Переносится препарат хорошо и практически не вызывает побочных эффектов.

Клинические исследования триметазидина при стенокардии, операциях с аортокоронарным шунтированием и других состояниях свидетельствуют о целесо­образности его использования при ишемии миокарда в виде монотерапии или в сочетании с другими антиангинальными средствами.

14.3.2. РАЗНЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОКАРДИИ

Следует учитывать, что в комплексной терапии стенокардии, помимо приве­денных препаратов, используют вещества из других фармакологических групп с иным механизмом действия. Так, например, при данной патологии широкое при­менение получили средства, препятствующие тромбообразованию (см. главу 19.1). Они включают антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, тиклопидин, абциксимаб, эптифибатид и др.) и антикоагулянты (гепарины). Важную роль играют так­же гиполипидемические средства (статины), задерживающие развитие атеросклеротического процесса в коронарных и других сосудах (см. главу 22). Учитывая, что у большинства больных с коронарной недостаточностью отмечаются более или менее выраженные психоневротические нарушения, во многих случаях целесообразно на­значение психотропных средств (антидепрессанты, анксиолитики; см. главы 11.2,11.4).

14.3.3. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

При инфаркте миокарда, особенно если он осложнен кардиогенным шоком, используется целый комплекс лечебных средств. Так, для устранения болевого синдрома назначают опиоидные анальгетики (фентанил, морфин, промедол) и средство для наркоза азота закись. Хороший обезболивающий эффект дает нейролептанальгезия (таламонал). В связи с тем что при инфаркте миокарда, как правило, возникают аритмии, широкое применение при этой патологии получи­ли противоаритмические средства (например, лидокаин). Для восстановле­ния нарушенной гемодинамики при соответствующих показаниях используют сердечные гликозиды (строфантин), вазопрессорные средства (норадреналин, мезатон). При спазме артериол и ишемии тканей могут быть полезны α- адреноблокаторы (фентоламин, аминазин в небольших дозах). Для профилактики тромбообразования целесообразно применение антикоагулянтов (гепарина и др.; см. главу 19; 19.1) и антиагрегантов. При наличии свежего тромба вводят фибринолитические средства (например, стрептокиназу; см. главу 19; 19.1). Кро­ме того, используют целый ряд симптоматических средств, корректоры кислотно-основного состояния, плазмозаменители и др. Выбор необходимых препаратов в каждом конкретном случае определяется состоянием больного.

14.4. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Фармакологическая регуляция мозгового кровообращения относится к числу важнейших проблем медицины. Это определяется тем, что острые и хронические нарушения кровоснабжения мозга являются одной из главных причин смертнос­ти и инвалидизации населения.

В цереброваскулярной патологии основное место занимают ишемические по­ражения мозга, в том числе ишемический инсульт. Учитывая, что по сравнению с другими тканями мозг наиболее чувствителен к ишемии, при ее возникновении необходимо принимать экстренные меры к устранению или уменьшению нару­шений кровоснабжения мозга.

Патология мозгового кровообращения может быть связана с функциональны­ми и органическими нарушениями (спазм сосудов, эмболии, тромбоз, атероск­лероз сосудов, геморрагии).

В большинстве случаев причиной ишемических инсультов является атеросклеротическое поражение сосудов, особенно стеноз сонных и позвоночных арте­рий. При таких состояниях в качестве средств профилактики возможного инсульта рекомендуются антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, тиклопидин).

Нередкой формой острого нарушения мозгового кровообращения являются субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния. К причинам развития геморрагических инсультов относятся артериальная гипертензия, наличие анев­ризм, особенно микроаневризм, а также ангиом. Следует учитывать, что и при геморрагическом инсульте выражены вазоконстрикторные реакции. Один из пу­тей лечения таких больных — хирургическое удаление гематомы (если оно пока­зано и возможно).

Частыми причинами ишемического инсульта являются эмболы и тромбы, за­купоривающие отдельные ветви мозговых сосудов. Для предупреждения таких состояний и их рецидивов обычно используют антикоагулянты прямого и не­прямого действия (гепарин, препараты низкомолекулярного гепарина, синкумар, фенилин).

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторные ишемичес­кие атаки) может быть связано со спазмом мозговых сосудов. И в данном случае в качестве профилактической меры целесообразно использование антиагрегантов и антикоагулянтов. Однако обе группы препаратов противопоказаны при крово­излияниях или при возможности их возникновения. Кроме того, целесообразно применение препаратов, понижающих тонус мозговых сосудов.

При стойкой и выраженной ишемии развивается некроз мозговой ткани.

Помимо острых повреждений мозга, связанных с его ишемией, часто отмеча­ется и хроническая недостаточность мозгового кровообращения. При этом стра­дают память, интеллектуальная и психическая сферы, поведенческие и мотор­ные реакции. Эти неблагоприятные проявления нарастают постепенно и обычно связаны с возрастом и сопутствующими ему патологическими процессами (ате­росклерозом сосудов, артериальной гипертензией, нарушением метаболизма и т.д.).

Одним из основных принципов профилактики и терапии недостаточности мозгового кровообращения является расширение сосудов мозга. Для получения такого эффекта нередко используют сосудорасширяющие вещества, которые сни­жают тонус периферических сосудов. Но подобные препараты обычно вызывают и общую гипотензию, что снижает кровоснабжение мозга, и конечный результат может быть неблагоприятным. Поэтому требуются вещества, которые расширяют преимущественно мозговые сосуды, не влияя существенно на системную ге­модинамику. Однако создание таких препаратов — задача достаточно сложная. Из известных лекарственных средств только нимодипин, винпоцетин (кавинтон) и пикамилон обладают выраженной тропностью в отношении мозговых сосудов.

Другой принцип лечения сосудистой патологии мозга заключается в повыше­нии устойчивости нервных клеток к ишемии (гипоксии), т.е. речь идет о препа­ратах с нейропротекторным действием.

Средства, улучшающие кровообращение в мозге при его ишемии, могут быть представлены следующими группами.

I. Средства, влияющие на агрегацию и свертываемость крови

· Антиагреганты

Кислота ацетилсалициловая

Тиклопидин

· Антикоагулянты

Гепарин

Низкомолекулярные гепарины

Варфарин

Синкумар

Фенилин

II. Средства, повышающие мозговой кровоток

· Блокаторы кальциевых каналов L-типа

Нимодипин

Циннаризин

Флунаризин

· Производные алкалоидов растения барвинка

Винпоцетин (кавинтон)

· Производные алкалоидов спорыньи

Ницерголин

· Производные никотиновой кислоты

Ксантинола никотинат

· ГАМК и ее производные

Аминалон

Пикамилон

· Производные пуриновых алкалоидов

Пентоксифиллин

· Алкалоид опия изохинолинового ряда

Папаверина гидрохлорид

К блокаторам кальциевых каналов L-типа с преимущественным влиянием на мозговое кровообращение относится нимодипин. Он является производным 1,4-дигидропиридина. Снижает тонус артериол мозга. Увеличивает оксигенацию тканей мозга. Применяется после перенесенной острой ишемии мозга, при субарахноидальном кровоизлиянии, хронической ишемии мозга. Улучшает деятельность мозга у пожилых людей. Из неблагоприятных эффектов может вызывать головную боль, диспепсические расстройства, при внутривенном введении — гипотензию.

Положительно воздействуют на мозговое кровообращение и некоторые дру­гие блокаторы кальциевых каналов группы дифенилпиперазина — циннаризин (стугерон), флунаризин (сибелиум). На системную гемодинамику они оказыва­ют незначительное влияние. Применяются при спазмах мозговых сосудов, ате­росклерозе, вестибулярных расстройствах, после перенесенного инсульта, после черепно-мозговых травм.

Переносятся эти препараты хорошо. Возможны сонливость, седативный эф­фект, сухость во рту, диспепсические расстройства. Кроме того, они усиливают действие этилового спирта.

Широко используется при ишемии мозга производное алкалоидов растения барвинка (Vinca minor L. и др.) винпоцетин (кавинтон). Он является полусин­тетическим производным алкалоида девинкана. Оказывает спазмолитическое действие. Расширяет преимущественно сосуды мозга. Механизм благоприятного влияния винпоцетина на мозговое кровообращение окончательно не выяснен. Ряд авторов считают, что это прямое миотропное действие. Имеются также данные о том, что препарат блокирует нейрональные натриевые каналы, и это может иметь зна­чение для его противоишемической активности. Кроме того, винпоцетин нормали­зует обмен веществ в тканях мозга. Уменьшает агрегацию тромбоцитов. Снижает пато­логически повышенную вязкость крови. В итоге улучшается микроциркуляция.

Препарат хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Биодоступность составляет 57%; t_1/2 ~ 5 ч. Применяется при нарушениях нервной деятельности после перенесенного инсульта, при хронической недостаточности мозгового кровообращения, при ишемии тканей глаза, понижении слуха сосудистого или ток­сического генеза, ослаблении памяти, головокружении.

Переносится препарат хорошо. При внутривенном введении может вызывать гипотензию, тахикардию.

Ницерголин (сермион) сочетает в себе структуры алкалоидов спорыньи и ни­котиновой кислоты. Обладает α-адреноблокирующей и спазмолитической актив­ностью. Расширяет мозговые и периферические сосуды. Используют его при нарушениях мозгового кровообращения, при мигрени, расстройствах перифери­ческой гемодинамики, при ишемии зрительного нерва. Возможные побочные эф­фекты: гипотензия, головокружение, покраснение кожных покровов, зуд, диспепсические расстройства.

При ишемии головного мозга находят также применение производные нико­тиновой кислоты. Для последней характерно выраженное миотропное сосудорас­ширяющее действие на все периферические сосуды и сосуды мозга. Однако ни­котиновая кислота вызывает многие неблагоприятные эффекты (см. главу 22), поэтому для устранения спазма периферических и мозговых сосудов предпочи­тают пользоваться ее производными, более безопасными в отношении побочных эффектов. Одним из них является ксантинола никотинат (компламин), в струк­туре которого сочетаются элементы никотиновой кислоты и теофиллина. Он улуч­шает периферическое и мозговое кровообращение.

Используют также комбинированные препараты, содержащие кислоту нико­тиновую и другие спазмолитики, например никоверин (кислота никотиновая + папаверин), никошпан (кислота никотиновая + но-шпа).

Некоторые препараты, относящиеся к группе ГАМК и ее производных (аминалон, пикамилон), оказывают благоприятное воздействие на мозговое кро­вообращение. Аминалон является ГАМК, а пикамилон сочетает в себе структуры ГАМК и никотиновой кислоты. Оба препарата оказывают нормализующее влия­ние на мозговое кровообращение и метаболические процессы, протекающие в мозговой ткани. Пикамилон отчетливо расширяет сосуды мозга.

Уже давно было отмечено, что производные пурина (кофеин, теобромин) уси­ливают мозговой кровоток. Из этой группы веществ в настоящее время при нару­шениях мозгового кровообращения используют пентоксифиллин (агапурин, трентал). Он оказывает умеренное сосудорасширяющее действие, уменьшает аг­регацию тромбоцитов, увеличивает эластичность оболочки эритроцитов, улуч­шает микроциркуляцию. Сосудорасширяющий эффект, по-видимому, связан с блоком аденозиновых рецепторов. Кроме того, препарат ингибирует фосфодиэстеразу и повышает содержание в тромбоцитах цАМФ. Пентоксифиллин используют также при расстройствах периферического кровообращения, при диабети­ческой ангиопатии, нарушении кровоснабжения глаз.

Из побочных эффектов отмечаются диспепсические явления, головокружение, гиперемия кожи лица.

Второе направление в фармакотерапии ишемии мозга связано с созданием нейропротекторных препаратов, повышающих устойчивость нейронов к гипоксии.

Повреждение нейронов при ишемии мозга обусловлено многими причинами: нарушением метаболизма, развитием ацидоза, изменением в высвобождении ме­диаторов (глутамата и др.), быстрым вхождением избыточных количеств ионов кальция в клетки, выделением свободных радикалов, протеолизом и т.д. Поэтому принципы действия нейропротекторных средств могут быть весьма разнообразны.

К веществам, которые подавляют метаболизм и повышают устойчивость мозго­вой ткани к гипоксии, относятся барбитураты. Натрия оксибутират также обладает антигипоксической активностью. Привлекают внимание и вещества, которые бло­кируют эффекты возбуждающих аминокислот, например антагонисты NMDA-peцепторов — дизоцилпин (МК 801) и др. В этом же аспекте испытывают противоэпилептическое средство ламотриджин — блокатор натриевых каналов, который одновременно уменьшает высвобождение возбуждающих аминокислот. Однако эти и ряд других групп веществ находятся в стадии исследования; пока нет единого мнения о показаниях к их использованию при ишемии мозга. Как уже отмечалось, многие препараты группы ГАМ К оказывают благоприятное влияние на обменные процессы в нервной ткани (аминалон, пикамилон и др.). Они улучшают также моз­говое кровообращение. Отчетливые результаты получены и для блокаторов каль­циевых каналов L-типа нимодипина, циннаризина, флунаризина. Эти препараты блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы и уменьшают вхождение из­быточных количеств ионов кальция внутрь нейронов, что может обеспечить нейропротекторный эффект. Кроме того, они расширяют мозговые сосуды и, улучшая оксигенацию нервной ткани, могут способствовать нормализации метаболизма. Так, судя по имеющимся данным, нимодипин уменьшает риск развития ишемии и спо­собствует восстановлению нарушенных после субарахноидального кровоизлияния функций нейронов. Есть основания полагать, что и винпоцетин, оказывающий положительное влияние на метаболизм мозговой ткани, обладает нейропротекторным эффектом, но это требует дополнительных исследований. Таким образом, большинство применяемых препаратов, эффективных при ишемии мозга, сочета­ют нейропротекторное и сосудорасширяющее действие. Лишь барбитураты, натрия оксибутират и ряд других средств для общего наркоза могут оказывать только нейропротекторное действие, обусловленное влиянием на метаболизм мозга.

При ишемических нарушениях мозгового кровообращения применяют также комбинированный препарат инстенон. Он улучшает мозговое кровообращение, стимулирует ЦНС, активирует обмен веществ в нервной ткани при ее ишемии.

В целом успехи в области фармакотерапии нарушений мозгового кровообра­щения относительно скромны. Однако важность проблемы заставляет вести ин­тенсивные поиски новых эффективных препаратов.

В цереброваскулярной патологии особое место занимает мигрень, имеющая широкое распространение. Связана она с дисфункцией вазомоторной регуляции. Чаще возникает у женщин (около 75% случаев). Проявляется мигрень периодическими приступами односторонней пульсирующей боли, которая часто сопро­вождается тошнотой, рвотой, зрительными и слуховыми нарушениями, светобо­язнью, парестезией, слабостью скелетных мышц и другой симптоматикой. Приступы могут повторяться в течение многих лет. Продолжительность каждого приступа 4-72 ч. Периодичность в среднем 1-4 раза в месяц.

Механизм развития мигрени остается невыясненным. Обсуждается значение генетических факторов, нейрогенных и сосудистых нарушений, транссудации плазмы в периваскулярные ткани. Однако какой механизм первичен, пока неиз­вестно. Тем не менее общепризнана важная роль в патогенезе мигрени серотонинергической системы.

Серотонин играет важную роль в регуляции сосудистого тонуса и функций центральной и периферической нервной системы. Он вызывает вазоконстрикцию крупных сосудов — артерий и вен (за счет влияния на серотониновые 5-НТ_2А-рецепторы). Вместе с тем, стимулируя 5-НТ₁-рецепторы, серотонин расширяет периферические и суживает мозговые сосуды. Существенное влияние оказывает серотонин на микроциркуляцию. Он расширяет артериолы и спазмирует венулы, что приводит к увеличению давления в капиллярах. Кроме того, серотонин по­вышает проницаемость капилляров для белковых молекул, в результате увеличи­вается поступление жидкости в окружающие ткани.

В ЦНС серотонин влияет на пост- и пресинаптические рецепторы. На одни ней­роны он оказывает стимулирующее воздействие, на другие — угнетающее. Действуя на серотониновые пресинаптические рецепторы (5-НТ_1В, 5-HT_1D), он угнетает выс­вобождение серотонина. Кроме того, серотониновые рецепторы (5-НТ₃) обнару­жены на чувствительных окончаниях нейронов, участвующих в восприятии боли.

Основная идея создания серотонинергических средств, эффективных при миг­рени, заключается в синтезе веществ, избирательно действующих на те подтипы серотониновых рецепторов, которые играют основную роль в патогенезе мигре­ни. В настоящее время считают, что к таковым следует отнести 5-НТ_1D- и 5-НТ_1В-рецепторы. Получен первый агонист этих рецепторов — суматриптан — высоко­эффективный препарат для купирования острых приступов мигрени.

Средства, используемые при мигрени, подразделяются на две группы.

I. Средства для купирования острых приступов мигрени

• Алкалоиды спорыньи и ее производные

Эрготамин

Дигидроэрготамин (дигидергот)

• Производные индола

Суматриптан (имигран)

• Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики — нестероидные про­тивовоспалительные средства

Парацетамол

Кислота ацетилсалициловая

Напроксен

Индометацин

Ибупрофен

• Противорвотные средства (вспомогательные средства)

Метоклопрамид

II. Средства для профилактики приступов мигрени

• β-Адреноблокаторы

Анаприлин

Атенолол

Метопролол

• Трициклические соединения

Пизотифен (сандомигран)

• Производные лизергиновой кислоты

Метисергид (лизерил)

• Нестероидные противовоспалительные средства

Напроксен

• Трициклические антидепрессанты

Амитриптилин

• Противоэпилептические средства

Карбамазепин

Клоназепам

Профилактика и лечение мигрени требуют индивидуального подбора наибо­лее эффективных препаратов.

Для купирования приступов мигрени издавна пользуются алкалоидами спо­рыньи и их дигидрированными производными (см. главы 15 и 4.2). Наиболее эф­фективен эрготамин. Он является частичным агонистом серотониновых рецеп­торов. Неизбирательно блокирует 5-НТ_1А-1D-рецепторы. Кроме того, оказывает α-адреноблокирующее действие. В больших концентрациях угнетает и дофами­новые рецепторы. Возможно, эффективность эрготамина при мигрени связана с его вазоконстрикторным действием и уменьшением амплитуды пульсовых коле­баний мозговых сосудов. Высказывается также предположение, что эрготамин снижает транссудацию плазмы через капилляры в твердой мозговой оболочке. Вводят препарат внутрь, под язык и ректально.

Для быстрого купирования приступа мигрени предложено интраназальное введение дигидроэрготамина мезилата в виде аэрозоли (дигидергот назаль­ный спрей). Дигидроэрготамин является агонистом серотониновых рецепторов (особенно подтипа 5-HT_1D). Кроме того, он оказывает выраженное α-адреноблокирующее действие. Спастическое влияние на периферические сосуды незначи­тельное. Терапевтический эффект развивается быстро. Максимальная концент­рация в плазме крови определяется примерно через 45 мин. Биодоступность около 40%. Продолжительность действия 10-12 ч. Возможные побочные эффекты тош­нота, рвота, парестезии, загрудинные боли, ощущение заложенности носа и др. Для профилактики мигрени препарат не используют.

Избирательно действующим агонистом серотониновых 5-НТ_1D-рецепторов является суматриптан (имигран). Этому подтипу серотониновых рецепто­ров придается основное значение в развитии нейрососудистых нарушений при мигрени. Подтип 5-НТ_1В-рецепторов примерно в 5 раз менее чувствителен к суматриптану (прочие подтипы 5-HT₁-рецепторов еще менее чувствительны). На серотониновые 5-НТ_2-5-рецепторы, на адрено-, холино-, дофаминовые, ГАМК-, бензодиазепиновые рецепторы не влияет.

Эффективность препарата при мигрени обусловлена вазоконстрикцией моз­говых сосудов (связана с функцией 5-НТ₁-рецепторов; в других сосудистых обла­стях сужение сосудов обусловлено стимуляцией 5-НТ₂-рецепторов). Кроме того, суматриптан, действуя на пресинаптические рецепторы, уменьшает высвобожде­ние серотонина, а также других медиаторов. Если это происходит в периваскулярном пространстве, то снижение высвобождения ряда нейромедиаторов может быть одной из причин уменьшения болевых ощущений. Вводят суматриптан внутрь, подкожно и интраназально. При энтеральном пути биодоступность его невысокая (около 14%), при подкожном — примерно 97%. При энтеральном вве­дении эффект развивается через 30 мин, при подкожном — через 10 мин. Частично препарат связывается с белками (15-20%); t_1/2 ~ 2 ч. Общая продолжительность дей­ствия менее 12 ч. Метаболизируется в печени. Выделяются метаболиты почками.

Применяют препарат только для купирования приступов мигрени. С профи­лактической целью не используют.

Из побочных эффектов наиболее серьезным является способность суматриптана вызывать спазм коронарных сосудов. Поэтому не рекомендуется назначать его при ишемической болезни сердца и при возможности развития коронароспастических явлений. Отмечаются также тошнота, рвота, нарушение вкуса, голо­вокружение, утомляемость, ощущение жара и др.

Один из известных препаратов, рекомендованных для профилактики мигре­ни, — метисергид. Он является антагонистом серотониновых 5-НТ₂-рецепторов (в некоторых сосудах и отделах ЦНС действует как частичный агонист). Эффек­тивен у большого процента больных. Однако использование его ограничено, так как при длительном применении (более 5-6 нед) он может вызывать недостаточ­ность почек, ретроперитонеальный фиброз. Отмечены и другие побочные эффек­ты: тошнота, рвота, диарея.

Остальные препараты, приведенные в классификации, представлены в соот­ветствующих разделах.

14.5. ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА)

Гипотензивные средства снижают системное артериальное давление. Приме­няют их главным образом при артериальной гипертензии.

Уровень артериального давления зависит от многих факторов: работы сердца, тонуса периферических сосудов и их эластичности, объема, электролитного со­става и вязкости циркулирующей крови. Все это находится под нейрогуморальным контролем (табл. 14.11).

Действие гипотензивных средств может быть направлено на разные звенья физиологической системы регуляции артериального давления (рис. 14.10). Так, важную роль играют нейротропные вещества, которые уменьшают вазоконстрикторные и кардиостимулирующие адренергические влияния. Они могут действо­вать как на вазомоторные центры, так и на периферические отделы адренергической (симпатической) иннервации — ганглии, окончания постганглионарных

волокон и адренорецепторы, что приводит к расширению кровеносных сосудов и уменьшению работы сердца.

Представляет интерес возможность устранения прессорного действия эндо­генных веществ (катехоламинов, ангиотензина II). Кроме того, сопротивление периферических сосудов удается понизить путем прямого воздействия на их глад­кие мышцы (например, с помощью спазмолитиков миотропного действия).

Одним из возможных путей снижения артериального давления являются так­же уменьшение объема циркулирующей крови и изменение ее электролитного состава.

На этих принципах основана предлагаемая классификация гипотензивных веществ, применяемых при лечении артериальной гипертензии.

I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннерва­ции на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства)

1. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров

Клофелин

Гуанфацин

Метилдофа

Моксонидин

2. Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы)

Пентамин

Гигроний

3. Средства, угнетающие адренергические нейроны на уровне пресинаптических окончаний (симпатолитики)

Резерпин

4. Средства, блокирующие адренорецепторы (адреноблокаторы)

A. α-Адреноблокаторы

а) Блокирующие пост- и пресинаптические α-адренорецепторы

Фентоламин

Тропафен

б) Блокирующие постсинаптические α-адренорецепторы

Празозин

Б. β-Адреноблокаторы

а) Блокирующие β₁ и β₂-адренорецепторы

Анаприлин

б) Блокирующие преимущественно β₁-адренорецепторы

Атенолол

Талинолол

Метопролол

B. β-, α-Адреноблокаторы

Лабеталол