Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз – нозологическая формулировка, в которой отражается заболевание данного больного с позиции современной медицинской науки. Окончательный клинический диагноз обосновывается данными, полученными при сборе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, а так же результатов проведённого дополнительного обследования. Он излагается наиболее полно, отражает органические и функциональные изменения в организме больного. В нём так же, как и в предварительном диагнозе, но более полно и точно обязательно выделение основного заболевания, осложнений, сопутствующих заболеваний.

Основное заболевание – основным из имеющихся у больного нескольких заболеваний следует считать нозологическую единицу, которая сама или вследствие осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость в лечении ввиду наибольшей угрозы трудоспособности и жизни и порождает при определённых условиях причину смерти.

Осложнение основного заболевания – это структурно-функциональное вторичное повреждения, патогенетически связанное с текущим основным заболеванием или соответствующими ему лечебно-диагностическими воздействиями, или проявление основного заболевания, имеющее самостоятельное значение и требующее существенного изменения или дополнения лечения.

Сопутствующие заболевания – это нозологические единицы, несвязанные этиологически с основным заболеванием, не оказывающие существенного влияния на его в настоящее время, значительно уступающие ему в данное время по степени влияния на трудоспособность и опасность для жизни и по степени необходимости в первоначальном лечении.

Основными принципами при формулировке диагноза, должны быть:

1 - нозологический принцип

2 - интранозологическая дополнительная характеристика

- клиническая форма

- тип течения

- степень активности

- стадия

3 - патогенетический принцип

4 - структурность с унифицированными рубриками

5 - соответствие Международной классификации болезней

6 - фактическая, логическая, обоснованность, достоверность

7 - соответствие медицинской деонтологии.