Длительность приема и дозы

Многие эксперты, говоря о применении этого класса лекарственных препаратов, делают особый упор на необходимости предупреждения осложнений. При этом часто используется рекомендация: «Использовать НПВС в наименьших эффективных дозах в течение минимального времени». Однако хотелось бы предостеречь врачей от волевого ограничения длительности использования анальгетических средств. Следует помнить, что боль – наиболее тягостный симптом, и недостаточно эффективная обезболивающая терапия (в т.ч. в той ситуации, когда врач отказывается от применения НПВС из опасения развития осложнений) крайне неблагоприятно сказывается на отношении больного к терапии в целом и может серьезно подорвать доверие к лечащему врачу. Как показывает опыт, пациенты, испытывающие боль, зачастую прибегают к самолечению и активно используют безрецептурные анальгетики.

Однако бесконтрольный и длительный прием подобных средств (в нашей стране существенную часть из них составляют метамизолсодержащие препараты) чреват серьезными осложнениями. Нередко больные самостоятельно начинают использовать «рецептурные» НПВС – к сожалению, легкодоступные в нашей стране, – подбирая препарат, дозу и кратность приема по своему усмотрению или по советам своих друзей и родственников. Более того, популярная риторика о «небезопасных и малоэффективных лекарственных препаратах» широко используется фирмами, занимающимися продажей БАД и предоставлением малообоснованных, с точки зрения современной науки, медицинских услуг. Недостаточно активная анальгетическая терапия нередко толкает пациентов, неудовлетворенных официальной медициной, к подобным «целителям» – путь, печальные последствия которого при серьезных ревматических заболеваниях хорошо известны. Таким образом, ограничение эффективной обезболивающей терапии из–за опасения развития лекарственных осложнений может приводить к более серьезным проблемам, чем сами лекарственные осложнения.

Если доктор считает, что при наличии соответствующих показаний (умеренной или выраженной боли, связанной с тканевым повреждением или воспалением) использование НПВС невозможно или должно быть ограничено коротким курсом в связи с очень высоким риском осложнений (см. выше), следует продумать альтернативные возможности адекватного обезболивания.

Такими методами может стать применение парацетамола (при слабой боли) или мягкого опиоидного препарата трамадола (при выраженной боли). Однако парацетамол и трамадол, даже в максимальных дозах, уступают НПВС по своей эффективности, особенно при длительном применении.

Так, по результатам двух однотипных 6–недельных исследований VACT–1 и VACT–2 (2005) (суммарно 1578 больных остеоартрозом (ОА)) было показано, что целекоксиб в дозе 200 мг/сут. значительно превосходит парацетамол в дозе 4 г/сут. по своему анальгетическому действию. При этом число отмен терапии вследствие побочных эффектов на фоне приема целекоксиба было достоверно меньше в сравнении с препаратами сравнения – рофекоксибом и парацетамолом – соответственно, 2,5, 6,3 и 7,8% (р=0,001). Преимущества НПВС перед парацетамолом наиболее четко было доказано в работе Pincus T. и сотр. (2004), представляющей собой два однотипных перекрестных 12–недельных РКИ PACES–a (n=524) и PACES–b (n=556). В ходе исследований проводилось сравнение терапевтического потенциала целекоксиба 200 мг и парацетамола 4 г/сут. (а также плацебо) у больных с ОА крупных суставов. Суммарная эффективность целекоксиба, оцененная по динамике индекса WOMAC, была примерно на 40% выше, чем у парацетамола (р<0,05). При этом пациенты значительно чаще отдавали предпочтение целекоксибу по сравнению с парацетамолом – 53% vs 24% (p<0,001) в PACES–a и 50% vs 32% (p=0,009) в PACES–b.

Преимущество НПВС над трамадолом при лечении хронической боли было показано в работе O’Donnell J. и сотр. (2007). В этом исследовании изучалась сравнительная эффективность и переносимость целекоксиба 400 мг и трамадола 200 мг/сут. у 791 пациента с хронической (не менее 3 месяцев) болью в нижней части спины. Через 6 недель наблюдения 63,2% больных, получавших НПВС, отметили существенное улучшение своего состояния («удовлетворенность терапией»), в то время как получавшие трамадол – лишь 49,9% (p<0,001). Принципиально важно, что побочные эффекты, преимущественно со стороны центральной нервной системы, в 4 раза чаще отмечались на фоне приема опиоидного препарата – так, число отмен лечения из–за осложнений терапии в исследуемых группах составило 4,5 и 18,5% (p<0,001).

Важнейший принцип проведения анальгетической терапии заключается в том, что лечение боли должно продолжаться столько времени, сколько требуется для ее максимально полного купирования. При этом следует оперировать эффективными дозами препаратов. Для НПВС это, несомненно, средние и высокие дозы, обеспечивающие не только анальгетическое, но и противовоспалительное действие.

Данное положение подтверждает исследование, проведенное Greenwald M. и сотр. (2009). Авторы оценивали терапевтическое действие одного из представителей группы «коксибов» – эторикоксиба, который назначался в эффективной противовоспалительной дозе (90 мг) или в меньшей дозировке (10–60 мг) сроком на 12 недель. Контроль составляли пациенты, получавшие плацебо. Согласно полученным результатам, независимо от использования биологических препаратов, самый убедительный результат в плане улучшения состояния пациентов был достигнут на фоне непрерывного приема высокой дозы НПВС. Так, в отличие от группы плацебо, в этой группе средняя динамика боли (по ВАШ) составила для получавших биологические препараты –12,9 мм, а для не получавших –15,5 мм соответственно. В другой группе, где НПВС использовались в меньшей дозировке, отличие от плацебо оказалось гораздо менее выраженным: –6,7 и –5,5 мм соответственно. Более того, на фоне приема высокой дозы эторикоксиба, независимо от биологической терапии, отмечалось четкое снижение числа припухших суставов – показатель, отражающий в большей степени противовоспалительное действие НПВС.

Во всех исследованиях, показавших высокий терапевтический потенциал НПВС, эти лекарства использовались длительно, непрерывно и в действенной дозировке. Именно такой метод применения НПВС является целесообразным для достижения максимального терапевтического успеха при воспалительных ревматических заболеваниях, таких как ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит.

При последнем заболевании применение высоких доз НПВС прямо показано как один из наиболее действенных методов противоревматической терапии. Более того, есть данные, показывающие, что непрерывный прием НПВС при анкилозирующем спондилите (АС) оказывает не только симптоматическое, но и патогенетическое действие. Речь идет о знаменитом исследовании Wanders A. и сотр. (2005), в ходе которого 215 больных достоверным АС в течение 2 лет получали или целекоксиб в дозе 200–400 мг ежедневно, или НПВС в режиме «по требованию». Основной конечной точкой исследования являлась бальная оценка рентгенологического прогрессирования в шейном и поясничном отделах позвоночника. Оказалось, что постоянный прием целекоксиба достоверно замедлил развитие поражения позвоночника, составившее 0,4±1,7 vs 1,5±2,5 балла (р=0,002).

Однако не только при воспалительных, но и при дегенеративных заболеваниях суставов, таких как ОА, длительное применение НПВС может быть более эффективным, чем кратковременное использование этих препаратов.

Ведь хорошо известно, что прогрессирование ОА четко связано с наличием суставного воспаления. Хотя этот процесс часто протекает субклинически, тем не менее это классическое воспаление, при котором отмечается активация лимфогистиоцитарных клеток с локальным выбросом провоспалительных цитокинов – интерлейкина (ИЛ) 1 и 6, фактора некроза опухоли (ФНО), гиперэкспрессией циклооксигеназы–2 (ЦОГ–2), повышением синтеза провоспалительных простагландинов и выбросом тканевых протеаз (металлопротеиназ).

Яркой иллюстрацией преимущества постоянного приема НПВС при ОА стала работа Dougados M. и сотр. (2009). В ходе многоцентрового РКИ 858 пациентов с ОА коленных и/или тазобедренных суставов, в течение 22 недель получали целекоксиб 200 мг/сут. или постоянно (независимо от клиники), или в интерметирующем режиме (только при появлении болей). Следует отметить, что существенная часть больных имели сопутствующие кардиоваскулярные заболевания – так, 45% страдали артериальной гипертензией, а 20% постоянно принимали низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) в связи с наличием риска развития сосудистого тромбоза. Полученные результаты четко показали преимущества постоянного приема целекоксиба. Лица, получавшие такую терапию, имели на 42% меньше эпизодов обострений заболевания, в сравнении с группой контроля: в среднем, 0,54 и 0,93 за каждый месяц наблюдения (р<0,001). Продолжительность обострений ОА также была меньше у больных, получавших целекоксиб постоянно – соответственно, 6,6±8,6 и 9,8±9,3 дня (р<0,001). Важным моментом, подтверждающим эффективность первой схемы применения НПВС, стала достоверно меньшая (примерно в 1,5 раза) потребность в дополнительном анальгетике, в роли которого традиционно выступал парацетамол.

При этом, несмотря на серьезный коморбидный фон, не было достоверной разницы по частоте любых побочных эффектов, которые суммарно отмечались у 56,8 и 58,8% больных. Серьезные лекарственные осложнения были отмечены у 1,4 и 2,3% соответственно.

В частности, дестабилизация артериальной гипертензии отмечалась у 11,8 и 10,5% пациентов.

Date: 2015-07-01; view: 522; Нарушение авторских прав