Ревакцинация

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 мес после выздоровления или наступления ремиссии.

2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 мес после окончания лечения.

3. Больные туберкулезом, лица, перенесшие туберкулез и инфицированные микобактериями.

4. Положительная и сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.).

При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 мес до и после ревакцинации БЦЖ.

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет, и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ для вакцинации вакциной БЦЖ-М новорожденных

1. Недоношенность - масса тела при рождении менее 2000 г.

2. Острые заболевания. Вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.).

3. Иммунодефицитное состояние (первичное), злокачественные новообразования.

При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.

4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

5. ВИЧ - инфекция у матери.

Состояние иммунитета. Поствакцинальный противотуберкулезный иммунитет является нестерильным, т.е. в результате иммунизации формируется невосприимчивость к заражению дополнительными дозами микобактерий, а не к ранее попавшим в организм. Состояние нестерильного иммунитета сохраняется до тех пор, пока в организме циркулируют живые микобактерии авирулентного вакцинного штамма. Вакцинация предупреждает развитие остро текущих распространенных форм туберкулеза, способствует доброкачественному характеру первичного туберкулеза, ведет к уменьшению бурно протекающих генерализованных форм болезни. Основным показателем приобретенного иммунитета и его напряженности является последующее развитие положительной туберкулиновой реакции (поствакцинальная аллергия) у 94-100% первично привитых детей. Поствакцинальная аллергия развивается через 6-8 недель и сохраняется в течение 5-7 лет.

Аллергодиагностика туберкулеза.

С помощью пробы Манту осуществляют:

· выявление и дифференциальную диагностику локальных форм туберкулеза на ранних стадиях;

· выявление детей групп риска по развитию туберкулеза:

· впервые инфицированных туберкулезом (ранний период первичного инфицирования, «вираж» туберкулиновых реакций - впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту, не связанная с вакцинацией БЦЖ (БЦЖ-М)),

· с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин (увеличение размера инфильтрата на 6 мм и более в течение 1 года);

· отбор детей для селективной ревакцинации вакциной БЦЖ;

· определение некоторых эпидемиологических показателей по туберкулезу (уровня инфицированности микобактерией туберкулеза (МБТ) населения, ежегодного риска инфицирования МБТ).

Туберкулинодиагностика проводится ежегодно подлежащему контингенту детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет 11 месяцев 29 дней. При наличии клинических показаний проба Манту проводится в более раннем возрасте и независимо от срока предыдущей пробы. Обязательным подлежащим туберкулинодиагностике контингентом являются дети из группы повышенного риска заболевания туберкулезом:

· кратность проведения – 2 раза в год:

· дети из очага туберкулезной инфекции;

· дети, не вакцинированные вакциной туберкулезной;

· дети с иммуносупрессией, в том числе ВИЧ-инфицированные;

· кратность проведения – 1 раз в год:

· дети без поствакцинального рубца после прививки БЦЖ (БЦЖ-М);

· дети, находящиеся в социально опасном положении, в том числе по причине злоупотребления родителями (законными представителями) алкогольными напитками, алкоголизма, наркомании, токсикомании родителей, а также из семей социального риска (проживающие в общежитии, беженцы, мигранты и др.);

· дети из учреждений круглосуточного пребывания, дети-инвалиды;

· дети, состоящие на диспансерном учете по поводу хронических и рецидивирующих заболеваний органов дыхания (кроме бронхиальной астмы), хронических болезней мочеполовой системы, болезней соединительной ткани, сахарного диабета.

С этой целью используется внутрикожная проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина ППД-Л в стандартном разведении (аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении). Препарат представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ в 0,1 мл, имеющего вид бесцветной прозрачной жидкости.

Для проведения внутрикожной пробы Манту применяют однограммовые туберкулиновые шприцы разового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом. Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается.

Пробу Манту проводят на внутренней поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуют. Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года.

Ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной 70°этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Набирают 0,15 мл туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1мл в стерильный ватный тампон. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 часов.

Пробу Манту производят пациентам обязательно в положении сидя (профилактика обморочных состояний).

На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не менее 7-9 мм в диаметре беловатого цвета.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу, через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы, везикулы) или гиперемии в миллиметрах.

С помощью прозрачной гибкой линейки измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата в самом широком его месте. При отсутствии инфильтрата (папулы, везикулы) измеряют и регистрируют размеры гиперемии.

При постановке пробы Манту реакцию считают:

отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии и

при наличии уколочной реакции;

сомнительной – при инфильтрате размером менее 5 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, которая является неспецифической реакцией и не имеет диагностического значения;

положительной – при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более;

гиперергической – при наличии инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротической реакции, независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом и/или лимфаденитом.

Результаты туберкулиновых проб вносятся в утвержденные учетные формы первичной медицинской документации (карту профилактических прививок № 063/у, медицинскую карту амбулаторного больного (форма № 026/у), журнал учета профилактических прививок (ф. № 064/у), историю развития ребенка (ф. № 112/у) и другие формы первичной медицинской документации).

При учете результатов пробы Манту в медицинской документации указывают:

· предприятие-изготовитель туберкулина, серию, контрольный номер, срок годности;

· дату проведения пробы;

· введение препарата в правое или левое предплечье (как правило - в четные годы правое, в нечетные - левое);

· результат пробы - в виде размера инфильтрата (папулы, везикулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывают размер гиперемии. При указании результата, в случае наличия инфильтрата пишется слово «инфильтрат» (или соответственно «папула», «везикула» или «гиперемия») и указывается размер в мм.

По результатам туберкулиновой пробы с целью выявления локальных форм туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции необходимо направлять к фтизиатру детей:

· с подозрением на «вираж» туберкулиновых реакций;

· с гиперергической чувствительностью или усиливающимися реакциями на туберкулин.

При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная реакция на туберкулин у ребенка с инфицированием МТБ или она отражает поствакцинальную аллергию после прививки БЦЖ (БЦЖ-М), следует учитывать:

· размер инфильтрата на месте введения туберкулина (интенсивность положительной туберкулиновой реакции) и динамику туберкулиновых проб за предыдущие годы;

· количество полученных прививок БЦЖ (БЦЖ-М);

· срок, прошедший после прививки;

· наличие и размер поствакцинальных рубчиков;

· наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;

· клинические признаки заболевания.

Туберкулинодиагностику проводят специально обученные медицинские работники, имеющие справку-допуск из противотуберкулезного диспансера к постановке туберкулиновых проб и владеющие оказанием первой медицинской помощи в случае развития осложнений и реакций. Справка-допуск обновляется ежегодно.

Туберкулинодиагностика проводится:

· в отдельном специально оборудованном кабинете, а при его отсутствии - в прививочном кабинете на отдельном медицинском столике в специально выделенные дни;

· по согласованию с территориальным центром гигиены и эпидемиологии в специально оборудованных кабинетах поликлиник, стационаров, сельских участковых больниц, врачебных амбулаторий, учреждений образования (по месту учебы, воспитания) при соблюдении в них в полном объеме требований санитарных правил и норм.

Перед проведением туберкулинодиагностики ребенок должен быть осмотрен медицинским работником с проведением термометрии и изучением медицинской документации.

Туберкулинодиагностика во всех случаях, кроме наличия клинических показаний, проводится по выздоровлению от острых или вне обострения хронических заболеваний или по снятию карантина по инфекционным заболеваниям в детском коллективе.

Противопоказаний для проведения туберкулинодиагностики, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется. При наличии кожных и аллергических заболеваний решение о постановке пробы Манту принимается индивидуально, с назначением антигистаминной терапии (5 дней до постановки и до учета результатов).

Побочные действия на введение туберкулина развиваются редко.

В некоторых случаях у лиц с высокой степенью сенсибилизации на введение туберкулина могут развиваться:

местные проявления - боль, болезненная чувствительность или дискомфорт в месте введения инъекции сразу после постановки пробы, крайне редко образование волдырей и некроз кожи в результате гиперчувствительности к туберкулину;

общие проявления - головная боль, недомогание, субфебрилитет.

Профилактические прививки детям и подросткам, инфицированным МКТ, с сомнительной и отрицательной реакцией на туберкулин можно проводить непосредственно после оценки результатов пробы Манту.

В случае установления «виража» туберкулиновой реакции, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза, профилактические прививки, кроме вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М), проводятся по окончании курса химиопрофилактики.

Туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок. В случаях постановки пробы Манту после проведения профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки, а при проведении прививки комбинированной вакциной против кори, эпидпаротита и краснухи (моновакцинами против кори и эпидемического паротита) - через 6 недель.

Диагностическая роль туберкулиновой пробы ограничена сложностью дифференциальной диагностики с поствакцинальной аллергией в условиях повторных БЦЖ-вакцинаций, когда возможны ложно-положительные результаты.

Отрицательный результат пробы Манту не достаточен для полного исключения туберкулезной инфекции, в особенности при иммунодефицитных состояниях. В условиях сплошной вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) новорожденных первая положительная реакция на туберкулин у ребенка 2-3-х лет может быть проявлением поствакцинальной аллергии, а нарастание туберкулиновой чувствительности - проявлением «бустер»-эффекта из-за повторных антигенных воздействий. Дифференциальная диагностика поствакцинальной аллергии и инфицирования туберкулезом у детей раннего возраста затруднена.

В сложных диагностических случаях (ранний возраст, наличие иммуносупрессии различного генеза и др.) для установления локальной формы туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции дети должны направляться в областные (Минские городские) противотуберкулезные диспансеры и Республиканский консультационный центр государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии» для проведения дополнительных лабораторных тестов (диаскин-тест и другие).